Дисфагия

Этиология и патофизиология

• Затруднение глотания; возникает при патологии ротоглотки или пищевода
• Ротоглоточная (проходная) дисфагия возникает вследствие нарушения продвижения комка пищи от глотки к пищеводу:
- возникает вследствие нарушения рефлекторной дуги, образованной афферентными нервными окончаниями (V, IX, X, XI пары ЧН), глотательным центром ЦНС, эфферентными нервами (V, VII, IX, XI, XII пары ЧН) и соответствующими мышцами
• Эзофагеальная (транспортная) дисфагия является следствием нарушения продвижения комка пищи из верхней части пищевода в желудок:
- нарушения двигательной функции пищевода, приводящие к нарушению его перистальтики или мышечного тонуса (затрудняется продвижение как твердой, так и жидкой пищи)
- органическое сужение пищевода механически затрудняет проглатывание твердой пищи
- ахалазия: дисфагия возникает вследствие спазма нижнего сфинктера пищевода
- при диффузном спазме пищевода спастическое сокращение гладких мышц возникает сразу в нескольких его участках; причинами могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс, стресс, употребление алкоголя, СБСТК, СД. Диффузный спазм может быть и идиопатическим

Дифференциальный диагноз

• Ротоглоточная дисфагия:
- инсульт
- синдром (болезнь) Шегрена
- болезнь Паркинсона
- рассеянный склероз
- диабетическая нейропатия
- дерматомиозит
- миастения
• Эзофагеальная дисфагия:
- ахалазия пищевода
- диффузный спазм пищевода
- гипертонус нижнего сфинктера пищевода
- обструкция пищевода (комком пищи, опухолью, стриктура пищевода)
- тяжелый эзофагит

Симптоматика

• Ротоглоточная дисфагия:
- рвотные движения, слюнотечение
- частые глотательные движения
- вспомогательные повороты головы и шеи при глотании
- в большей степени затруднено глотание жидкости, чем твердой пищи
- ухудшается при повышении температуры
• Эзофагеальная дисфагия:
- боль в грудной клетке
- ощущение застревания пищи
- одинофагия (боль при глотании)
- чувство распирания за грудиной
- ухудшение при стрессовой ситуации или при быстром приеме пищи
- глотание твердой пищи затруднено в большей или такой же степени, что и жидкости

Диагностика

• Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование позволяют сузить круг диагностического поиска
• При наличии болей за грудиной исключите их кардиальную этиологию
• Рентгенологическое исследование в прямой проекции:
- шеи для исключения наличия инородного тела
- РИ грудной клетки может выявить расширение средостения, аневризму аорты или инородное тело, суживающее просвет пищевода
- РИ грудной клетки позволяет выявить отсутствие газового пузыря желудка (при ахалазии)
• Для установления точного диагноза может потребоваться дальнейшее специализированное гастроэнтерологическое обследование:
- золотым стандартом диагностики считается видеофлюороскопия, позволяющая установить точный диагноз в большинстве случаев дисфагии, особенно при орофарингеальной дисфагии
- при ахалазии РИ с контрастированием сульфатом бария позволяет выявить симптом «птичьего клюва», а при диффузном спазме пищевода - симптом «спирали»
- в случае эзофагеальной дисфагии существенную диагностическую помощь оказывает эндоскопическое исследование
- манометрия позволяет оценить выраженность ахалазии и спазма пищевода

Лечение

• При риске аспирации обеспечьте защиту дыхательных путей
• Для того чтобы определить риск аспирации при орофарингеальной дисфагии, необходимо оценить акт глотания
• При наличии признаков дегидратации назначьте внутривенную инфузию жидкости
• При острой обструкции (например, инородным телом):
- введение глюкагона может способствовать эвакуации комка пищи
- для снятия спазма гладких мышц можно использовать антагонисты кальция и другие миорелаксанты
• Расстройства моторики/спазм:
- нитраты или антагонисты кальция - для снятия и предотвращения спазма гладких мышц
- польза антихолинергических препаратов весьма сомнительна
• Ахалазия:
- медикаментозная терапия антагонистами кальция
- радикальным лечением является дилатация пищевода или миотомия нижнего его сфинктера
• Наличие стриктуры или новообразования пищевода требует проведения его дилатации и, возможно, установки эзофагеального стента

Важные замечания

• При наличии риска аспирации или неспособности безопасно глотать жидкость требуется госпитализация
• Большинство пациентов может быть отпущено домой с рекомендацией посещения гастроэнтеролога
• Осложнениями являются нарушение питания, дегидратация, потеря веса и аспирационная пневмония

 

KindMed.Ru
Добрая медицина