Этиология и патофизиология
• Проглоченное инородное тело (ИТ) может задержаться в ЖКТ (что может угрожать непроходимостью или перфорацией) или спонтанно эвакуироваться
• К группе риска относятся дети (80% всех случаев), алкоголики и пациенты с нарушениями психики и сознания
• Более чем в 50% случаев инородным телом являются монеты
• Проглоченные предметы часто застревают в областях физиологических сужений пищевода:
- крикофарингеальный уровень остановки ИТ типичен для детей (это может стать причиной обтурации дыхательных путей)
- у взрослых ИТ чаще всего останавливается на уровне дуги аорты и карины (уровень ThIV)
- ИТ может остановиться также проксимальнее сфинктера кардии
• Достигшие кишечника ИТ редко вызывают серьезные проблемы; в этих случаях требуется простое ожидание их эвакуации
• Проглатывание плоских батареек требует особого внимания, так как это может привести к щелочному ожогу и разрыву пищевода в течение 4-6 ч
Дифференциальный диагноз
• Монеты
• Пища
• Булавки
• Батарейки
• Плоские батарейки
• Упаковки для лекарственных средств (кокаин, героин)
• Сместившийся пищеводный стент
• Безоары (особенно трихобезоары у лиц, имеющих привычку грызть волосы)
Симптоматика
• Дискомфорт и тревожность
• Икота и рвота
• Кашель и рвотные движения
• Слюнотечение
• Загрудинная боль
• Внимательно ищите признаки перфорации пищевода или ЖКТ
• У детей - при застревании ИТ на уровне крикофарингеальной мышцы - может отмечаться острая обструкция дыхательных путей
• У детей младшего возраста могут выявляться только нарушение питания, удушье или стридор
Диагностика
• Внимательно осмотрите полость носа и ротоглотку; исследуйте шею и мягкие ткани на наличие подкожной эмфиземы (признак перфорации пищевода) и живот на наличие симптомов раздражения брюшины (признак перфорации ЖКТ)
• Прямая или непрямая ларингоскопия проводится в тех случаях, когда пациент ощущает ИТ во рту или глотке или при наличии симптомов обструкции дыхательных путей
• Рентгенологическое исследование грудной клетки и шеи в боковой проекции позволяет обнаружить рентгеноконтрастные предметы (монеты и др.). Если монета находится в пищеводе, то при рентгенологическом исследовании в прямой проекции она часто бывает ориентирована горизонтально, а при нахождении в трахее – сагиттально
• Эндоскопическое исследование часто имеет не только диагностическое, но и лечебное значение
• При негативных результатах РИ и невозможности проведения эндоскопии может быть выполнено рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием гасгрографином
• КТ также очень информативна в определении локализации ИТ и характера повреждения окружающих тканей (вскоре КТ может вытеснить эндоскопию как метод диагностики ИТ)
• Для определения локализации металлических объектов может быть использован и карманный металлоискатель
Лечение
• При нестабильности пациента или заглатывании острых предметов необходима их эндоскопическая эвакуация
• Инородные тела в пищеводе:
- плоские батарейки должны быть извлечены немедленно
- при проглатывании предметов с гладкими тупыми контурами (например, монет) в течение первых 24 часов возможна выжидательная тактика; в дальнейшем - эндоскопическое удаление инородного тела
- застревание в пищеводе куска пищи требует эндоскопического вмешательства или фармакологического лечения (глюкагон для усиления перистальтики пищевода или препараты, вызывающие расслабление сфинктеров - нитроглицерин, нифедипин внутривенно)
- не применяйте размягчителей мяса (это может способствовать перфорации пищевода)
• Если инородное тело попало в желудок, чаще всего требуется только наблюдение
- эндоскопическое удаление показано в тех случаях, когда толщина объекта превышает 2 см, а длина - 6 см, или если предмет имеет острые края (бритвы, булавки)
- плоские батарейки необходимо удалить из желудка, если они находятся там дольше 48 ч
• Обнаружение инородного тела в кишечнике требует простого наблюдения; хирургическое вмешательство проводится только при подозрении на перфорацию
Важные замечания
• Инородное тело эвакуируется самостоятельно в 80-90% случаев
• Какое-либо вмешательство требуется в 10-20% случаев
• В 1% случаев требуется хирургическое вмешательство
• При инородном теле пищевода наблюдение за больным может проводиться в приемном отделении
• Пациенты с инородным телом дистальнее пищевода при отсутствии показаний к его эвакуации могут быть выписаны
- пациент должен наблюдать за стулом; необходима динамика амбулаторных рентгенограмм
- при отсутствии движения объекта в течение 1-2 нед. может понадобиться вмешательство
• При симптомах перфорации или непроходимости - немедленное хирургическое вмешательство
• Лица, занимающиеся перевозкой запрещенных препаратов в ЖКТ, должны быть обязательно госпитализированы. Избегайте эндоскопии (опасность разрыва упаковки)