Этиология и патофизиология
• Язвенная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием язв на слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки
• Развивается вследствие нарушения баланса между факторами агрессии (продукцией соляной кислоты париетальными клетками желудка) и защиты (слизисто-бикарбонатным буфером, защищающим слизистую оболочку от действия кислоты)
• В большинстве случаев язвенной болезни имеется инфекция Н. pylory.
- грамотрицательный микроорганизм, продуцирующий уреазу
- разрушает слизистый защитный барьер
- является причиной около 95% язв двенадцатиперстной кишки и почти 85% язв желудка
• Другими факторами язвообразования могут быть табакокурение, наследственность, стресс, лекарственные препараты (НПВП, ингибирующие синтез простагландинов и способствующие нарушению выработки бикарбонатов и слизи), гастрин-секретирующие опухоли (например, синдром Золлингера-Эллисона, гастринома), болезнь Крона с поражением желудка или двенадцатиперстной кишки, почечная недостаточность, ХОБЛ
Дифференциальный диагноз
• Острый гастрит (при шоке, травмах, ожогах, приеме ГКО, НПВП или алкоголя)
• Рак желудка
• Панкреатит
• Эзофагит / ГЭРБ
• Нарушения моторики пищевода
• Неязвенная диспепсия
• Желчная колика/холецистит
• Гепатит
• Расслоение аорты/аневризма брюшного отдела аорты
• Острый коронарный синдром
• Пневмония
• Мезентериальная ишемия
• Обструкция тонкой кишки
Симптоматика
• Диспепсия (жгучие или режущие боли в эпигастральной области без иррадиации):
- облегчаются при приеме пищи, молока, антацидов
- часто усугубляются по ночам
• Пальпаторная болезненность в эпигастрии
• При локализации язвы в желудке боль часто появляется вскоре после приема пищи
• При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке боль часто появляется через 1,5-3 ч после еды или ночью
• Могут также отмечаться рвота, боли в грудной клетке или спине, чувство переполнения после еды (тошнота и отрыжка, как правило, отсутствуют)
• Могут выявляться признаки ЖКК
• Могут определяться симптомы перфорации и перитонита
Диагностика
• При «нестабильности» состояния пациента с ЖКК показана неотложная хирургическая операция (до завершения полного обследования)
• Обследование в приемном отделении должно быть направлено на исключение других возможных причин боли в животе:
- амилаза/липаза - для исключения панкреатита
- функциональные «печеночные пробы» и УЗИ брюшной полости - для исключения патологии печени и желчного пузыря
- ЭКГ и серийное исследование биохимических маркеров некроза миокарда (для исключения ишемии/инфаркта миокарда)
- ХГЧ в моче (для исключения беременности)
• В анализе крови может быть обнаружена картина, характерная для хронической постгеморрагической анемии
• Диагностически значимой является визуализация язвы при эндоскопическом или рентгеноконтрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки; эти исследования, однако, обычно не выполняются в приемном отделении
• Исследование на наличие Н. pylory:
- у пациента, не получавшего ранее специфического антихеликобактерного лечения, необходимо определить титр специфического IgG в сыворотке (поскольку его концентрация остается повышенной даже при успешном лечении хеликобактериоза, то его определение у ранее пролеченных пациентов нецелесообразно)
- у пациентов, ранее получавших эрадикационную терапию, для определения наличия активного Н. pylory амбулаторно можно провести уреазный дыхательный тест или выполнить эндоскопическую биопсию слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки
Лечение
• Немедикаментозные лечебные мероприятия включают мягкую диету (исключение жирной и кислой пищи), частое дробное питание, отказ от курения и употребления алкоголя
• Прекращение приема аспирина, НПВП и ГКС (возможно, менее ульцерогенными являются ингибиторы циклооксигеназы-2)
• Начните мощную антацидную терапию (высокие дозы ингибиторов протонного насоса или антагонистов Н2-рецепторов)
• Может быть назначен также и сукральфат (препарат, образующий на поверхности язвы защитную пленку, предотвращающую контакт с кислым содержимым желудка)
• Лечение хеликобактериоза (если таковой имеется) подразумевает назначение одной из трехкомпонентных комбинаций в течение 10-14 дней:
- субсалицилат висмута + метронидазол + тетрациклин
- ранитидин + тетрациклин + кларитромицин или метронидазол
- омепразол + кларитромицин + метронидазол или амоксициллин
• Показаниями к хирургическому лечению являются рецидивирующее кровотечение, обструкция выходного отдела желудка, наличие перфорации и синдром Золлингера-Эллисона
Важные замечания
• Эрадикация Н. pylory позволяет снизить частоту рецидивирования язвенной болезни с 50-80% до <10%.
• При наличии выраженной симптоматики, указывающей на возможность перфорации или кровотечения, показана госпитализация
• Большинство пациентов может быть выписано прямо из приемного отделения (с ре-комендациями по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению)
• При сохранении симптомов (несмотря на адекватную терапию ингибиторами протонного насоса) пациенту показана эндоскопия
• Осложнениями язвенной болезни могут быть панкреатит, перфорация, обструкция выходного отдела желудка, ЖКК и рак желудка (на фоне хронического воспаления)