Судорожные припадки
Этиология и патофизиология
- Патологические импульсы нейронов, вызывающие нарушение функционирования мозга
- Первичные припадки (идиопатические) возникают без какой-либо объективной причины
- Вторичные судорожные припадки могут быть симптомом объемного образования, НМК, внутричерепного кровотечения, травмы головы, синдрома отмены алкоголя или бензодиазепинов, инфекции, метаболических нарушений (например, гипогликемия, гипонатриемия, уремия), действия лекарственных веществ (например, кокаина, антихолинергических препаратов), васкулита или эклампсии
- Генерализованные судорожные припадки протекают с потерей сознания: тоникоклонические (grand-mal), абсансы (кратковременная потеря сознания без нарушения мышечного тонуса), миоклонические, тонические, клонические или атонические
- Парциальные судорожные припадки связаны с ограниченными участками возбуж-дения в головном мозге: простые парциальные (без потери сознания и психических нарушений), сложные парциальные (нарушение сознания) или парциальные с генерализацией
- Эпилепсия: синдром рецидивирующих, ничем не провоцируемых судорожных припадков
- Эпилептический статус: судорожный припадок длительностью более 30 мин или возникновение одного за другим нескольких судорожных припадков; обычно является результатом некомплайентности при приеме противосудорожных препаратов
Дифференциальный диагноз
- Обморок
- Гипогликемия
- Нарушения ритма сердца
- Псевдосудорожные припадки
- Мигрень
- Двигательные расстройства
- Нарколепсия
- Катаплексия
- Децеребрационная ригидность
- Бессудорожный эпилептический статус
Симптоматика
- Судорожному припадку может предшествовать аура или чувство головокружения
- Изменения зрительного, вкусового или обонятельного восприятия
- Может отмечаться атония сфинктеров
- Постприпадочное состояние может характеризоваться спутанностью сознания, возбуждением или длительным нарушением сознания
- Генерализованные тонико-клонические судорожные припадки
- потеря сознания без предвещающих признаков/ауры
- пациент становится ригидным, конечности выпрямляются, затем больной падает, развиваются апноэ и цианоз, могут возникать рвота, непроизвольное мочеиспускание, нередко прикусывается язык
- после фазы ригидности возникают симметричные, ритмичные (клонические) судорожные подергивания туловища и конечностей
- длительность приступа составляет обычно 1-3 мин
Диагностика
- Для выявления возможной причины припадка производится ряд лабораторных исследований
- у лиц с впервые возникшим припадком или при изменении характера ранее диагностировавшихся судорожных припадков требуется определение содержания электролитов и глюкозы в крови, проводится тест на беременность
- проводятся OAK, ОАМ, печеночные пробы, тест на БПР, определяются АМК/креатинин, СОЭ, КК
- у пациентов, принимающих противосудорожные препараты, определяется их уровень в крови
- определяется уровень пролактина в сыворотке крови, который оказывается повышенным при истинных судорожных припадках и не измененным при псевдоприпадках
- при подозрении на синдром отмены или передозировку лекарственного препарата проводят токсикологический скрининг
- При подозрении на менингит или энцефалит проводят люмбальную пункцию
- Бесконтрастная КТ головы показана в большинстве случаев первого эпизода судорожного припадка, а также при изменении характера припадков, наличии лихорадки, при травме головы, устойчивом изменении психического статуса, раке, приеме антикоагулянтов в анамнезе или при сильной головой боли
- В условиях ОНП для исключения эпилептического статуса проводится ЭЭГ
- В случае припадков невыясненной этиологии, наилучшим методом диагностической визуализации, позволяющим обнаружить фоновую патологию головного мозга, является МРИ, правда, в условиях ОНП оно используется редко
Лечение
- Базовые реанимационные мероприятия
- При необходимости проводится интубация трахеи
- Кислородотерапия, пульсоксиметрия, мониторинг сердечной деятельности
- По возможности осуществляется лечение первичной патологии
- При алкоголизме назначают тиамин, при гипогликемии - декстрозу, при подозрении на передозировку опиатов - налоксон
- Противосудорожные препараты
- в качестве препаратов первого ряда в ОНП используют бензодиазепины (например, лоразепам или диазепам) - в/в, в/м или ректально
- если бензодиазепины не дают желаемого эффекта в короткие сроки, в/в дополнительно вводят фенитоин или фосфенитоин
- если перечисленные выше препараты оказываются неэффективными, в/в вводят фенобарбитал
- Эпилептический статус
- основной целью лечения является достижение контроля судорожной активности в течение 30 мин
- если максимальные дозы изначально используемых препаратов оказались неэффективными, возможно применение вальпроевой кислоты в/в, фенобарбиталовой комы, в/в инфузии пропофола или бензодиазепинов
- При обнаружении у пациентов с диагностированными судорожными припадками субтерапевтического уровня лекарств, следует дополнительно ввести соответствующее количество препарата
Важные замечания
- Госпитализации подлежат те пациенты, у которых причиной припадка послужили гипоксия или гипогликемия, стойкие изменения психического статуса, нарушения ритма сердца, синдром отмены алкоголя, острая травма головы, эпилептический статус или эклампсия
- Консультация невролога требуется в случае первого эпизода припадка, при стойких изменениях психического статуса, при впервые возникшем очаговом неврологическом дефиците или внутричерепном патологическом процессе, а также у беременных пациенток
- Выписка возможна после введения нагрузочной дозы противосудорожных препаратов, при условии стабильности витальных показателей и адекватности психического статуса; контроль проводится через 1 нед.
- Пациентам с неконтролируемыми припадками указывают на запрет вождения автотранспорта и работы с потенциально опасными механизмами
- Менее половины впервые возникших судорожных припадков рецидивируют