Метаболический алкалоз (МАЛ)
Этиология и патофизиология
- Характеризуется повышением pH артериальной крови >7,4, а уровня бикарбонатов (НCO3-) >26 ммоль/л
- МАЛ может быть обусловлен избытком бикарбонатов, потерей ионов водорода (например, при рвоте) или перераспределением ионов водорода (например, перемещение Н+ внутрь клеток при гипокалиемии)
- Физиологическим компенсаторным механизмом МАЛ является гиповентиляция, приводящая к накоплению CO2; однако, поскольку возможности этого механизма ограничены (из-за быстрого развития гипоксемии при гиповентиляции), РаCO2 редко возрастает выше 50-55 мм рт.ст.
- Выделяют хлоридзависимую и хлоридрезистентную формы МАЛ
- хлоридреспонзивный МАЛ чаще всего связан с гиповолемией из-за потери жидкости (в сочетании или без сопутствующей потери ионов Н+); гиповолемия стимулирует секрецию альдостерона, вызывающую задержку Na+ и усиление экскреции К+ и НCO3-; моча при этом имеет щелочную реакцию и содержит меньше хлоридов
- хлоридрезистентный МАЛ связан с неадекватно повышенной активностью альдостерона, имеющей те же последствия, что описаны выше (однако гиповолемия отсутствует, содержание хлоридов в моче нормальное, а инфузия раствора NaCI не устраняет МАЛ)
.jpg)
Симптоматика
- Гиповентиляция и гипоксемия приводят к нарушению функций ЦНС
- Судороги
- В некоторых случаях — признаки гиповолемии
- В связи с гипокалиемией и гипокапьциемией - тахиаритмии сердца 1
- Слабость
- Кишечная непроходимость
- Нервно-мышечная возбудимость
- Дисфункция сердечно-сосудистой системы
- Могут выявляться признаки состояния, явившегося причиной развития МАЛ
Диагностика
- Определите наличие МАЛ (исследуйте pH, pCO2 и НCO3-; при МАЛ повышение pH сопровождается увеличением НCO3- >26 ммоль/л)
- Исследуйте адекватность респираторной компенсации МАЛ:
- pCO2 = 0,6 • (фактический НCO3- - нормальный НCO3-); если это условие не соблюдается, то имеется также и расстройство системы дыхания
- Алкалоз сопровождается развитием вторичной гипокалиемии, гипокальциемии, гипофасфатемии и гипомагнемии
- Необходимо определить уровень хлоридов в моче (если пациент принимает диуретики, результат теста будет неточным)
- хлоридзависимый МАЛ: хлориды мочи
- хлоридрезистентный МАЛ: хлориды мочи >20 ммоль/л; для коррекции алкалоза инфузии физиологического раствора недостаточно
Дифференциальный диагноз
- Хлоридзависимый МАЛ:
- рвота
- дегидратация
- прием диуретиков
- -диарея
- прием антацидов
- назогастральная аспирация
- Хлоридрезистентный МАП:
- избыток минералокортикоидов (гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, ренин-продуцирующая опухоль, прием лакрицы)
- избыток цитрата (при массивной гемотрансфузии) или лактата (при массивной инфузии раствора Рингера-Локка)
- гипокалиемия
- синдромы Гительмана и Бартера
- синдром Лиддла
Лечение
- Выявите и устраните первопричину, вызвавшую развитие МАЛ
- Убедитесь в адекватности респираторной поддержки
- При необходимости — регидратация
- Хлоридзависимый алкалоз быстро устраняется при инфузии физиологического раствора
- рассчитайте дефицит хлоридов и адекватное его возмещение
- дефицит Cl- = (вес в кг • 20%) (норма CI- - фактические CI-)
- половина дефицита хлоридов должна быть восполнена в течение первых 4-12 часов лечения
- инфузию хлоридов назначайте в следующем соотношении: 3/4 дефицита восполняется хлоридом Na+, а 1/4 — хлоридом К+
- При хлоридрезистентной форме, как правило, требуется инфузия больших объемов KCI (при этом К+ активно экскретируется в почечных собирательных трубочках в обмен на задержку ионов Н+, что и способствует коррекции алкалоза)
- При тяжелом алкалозе (pH >7,55) может потребоваться введение кислотных компонентов (например, NaCI, ацетазоламида, хлорида аммония, раствора гидрохлористой кислоты, аргинин-гидрохлорида)
Важные замечания
- Пациенты с минимальным алкалозом, имеющим известную этиологию, могут быть выписаны из приемного отделения
- Пациенты с выраженными симптомами алкалоза или тяжелыми сопутствующими заболеваниями должны быть госпитализированы; кроме того, в госпитализации нуждаются пациенты с гиповолемией любой этиологии, если они не в состоянии провести регидратацию самостоятельно (при приеме жидкости внутрь)