KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Снижение тканевой перфузии происходит вследствие потери сосудистого тонуса, приводящей к неадекватной вазодилатации несмотря на артериальную гипотонию.
• Вазодилатация приводит к увеличению объема сосудистого русла; таким образом обычный внутрисосудистый объем крови оказывается распределенным в существенно увеличенном объеме сосудистого русла, что и приводит к снижению эффективного циркулирующего объема.
• Нейрогенный шок возникает при тупом или проникающем ранении головного и/или спинного мозга: повреждение ЦНС ослабляет симпатический тонус, что способствует брадикардии, артериолярной и венозной вазодилатации и артериальной гипотонии.
• Септический шок обусловлен угнетающим действием токсинов и продуктов распада бактерий, приводящим к развитию артериальной гипотонии, несмотря на адекватное восполнение потребности в жидкости.

Симптоматика

• Артериальная гипотония.
• Высокое пульсовое давление.
• Конечности теплые (из-за вазодилатации).
• Нарушения сознания.
• Снижение диуреза.
• Септический шок: гипер- или гипотермия, тахипноэ, тахикардия.
• Нейрогенный шок: гипотермия, брадикардия.
• Признаки причинного инфекционного заболевания (например, лихорадка, мочеполовые симптомы, мокрота) или повреждения ЦНС (например, черепномозговая травма в анамнезе, очаговая неврологическая симптоматика).

Диагностика

• Начальными лабораторными тестами являются развернутый клинический анализ крови, электролиты плазмы, функция почек, уровень лактата (повышается при гипоперфузии тканей), ПТВ/АЧТВ, исследование газов крови для определения выраженности ацидоза (при сепсисе часто развивается респираторный алкалоз из-за гипервентиляции), ЭКГ.
• При сепсисе дополнительные тесты включают: исследование кровяной культуры, анализ и посев мочи, рентгенонрафию грудной клетки, КТ областей, в которых подозревается наличие очагов инфекции, посевы с внутривенных катетеров и иных имплантированных устройств, тесты для диагностики ДВС-синдрома, люмбальную пункцию.
• При нейрогенном шоке проводятся КТ черепа и рентгенография/компьютерная томография позвоночника.
• Установка катетера Свана-Ганца может способствовать правильному распознаванию типа шока и выбору тактики лечения.

Дифференциальный диагноз

• Кардиогенный шок:
  • внутрисердечные причины (например, ишемия или дисфункция левого желудочка, пороки сердца).
  • экстракардиальные причины (например, тампонада, ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии), пневмоторакс).
• Гиповолемический шок:
  • кровотечение.
  • дегидратация (например, диарея).
  • секвестрация в третьем пространстве.
• Дистрибутивный шок:
  • септический шок.
  • нейрогенный шок.
• Анафилактичекий шок.
• Гипоадреналовый шок.

Лечение

• Обеспечьте проходимость дыхательных путей и два венозных доступа (возможно - через центральную вену), дыхание 0_2.
• Внутривенная инфузия больших объемов физиологического раствора или раствора Рингера-Локка для компенсации увеличения объема внутрисосудистого пространства.
• Вазопрессорные средства (норадреналин, допамин, фенилэфрин).
• Нейрогенный шок
  • иммобилизация шейного отдела позвоночника.
  • чаще всего достаточным оказывается быстрое внутривенное введение жидкости.
  • при значительной брадикардии - атропин и/или временная электрокардиостимуляция.
  • при тупых травмах спинного мозга - метилпреднизолон внутривенно болюсно, а затем в виде инфузии.
• Септический шок
  • скорейшее получение культур, высеянных из крови, мокроты и мочи.
  • эмпирическая антибактериальная терапия (эффективная в отношении наиболее вероятного в данной клинической ситуации возбудителя) - внутривенно.

Важные замечания

• Исход зависит от этиологии шока и скорости восстановления тканевой перфузии.
• Постоянно мониторируйте адекватность проводимых мероприятий (стабилизация артериального давления, улучшение физикальных признаков перфузии тканей, уменьшение тахикардии и ацидоза, восстановление диуреза).
• Все пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии).
• Персистирующее кислородное голодание быстро приводит к необратимым повреждениям клеток.
• Осложнения: ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), ишемия миокарда, шоковая печень, ДВС-синдром, неврологические нарушения, ОПН (острая почечная недостаточность) вследствие острого тубулонекроза.