Гипокальциемия

Этиология и патофизиология
  • Снижение содержания кальция в сыворотке ниже 2,15 ммоль/л
  • Регуляторные механизмы, поддерживающие постоянство уровня Са2+
    • дефицит паратгормона (ПГ) может быть обусловлен первичным гипопаратиреозом, приобретенным/вторичным гипопаратиреозом (вследствие, например, хирургического вмешательства, аутоиммунного поражения) или гипомагнемией
    • неэффективность действия ПГ наблюдается при псевдогипопаратиреозе (резистентность «органов-мишеней» к ПГ) или дефиците витамина D
    • подавление действия ПГ (увеличение отложения Са2+ в костной ткани несмотря на высокий уровень ПГ) наблюдается при шоках различной этиологии, сепсисе, ожогах, панкреатите, острой почечной недостаточности и метастазировании остеобластов)
  • Уровень витамина D снижается при мальабсорбции, дефиците его в пище, снижении его синтеза, печеночной недостаточности и приеме противосудорожных препаратов
  • Гипоальбуминемия сопровождается снижением общего содержания кальция в сыворотке; при этом уровень свободного ионизированного (активного) Са2+ остается нормальным; поэтому при гипоальбуминемии клинических проявлений гипокальциемии не наблюдается
Гипокальциемия
Симптоматика
  • Тяжесть симптомов зависит от скорости снижения уровня Са2+ сыворотки
  • Слабость, утомляемость
  • Парестезии (вокруг рта и/или в кончиках пальцев)
  • Повышенная нервно-мышечная возбудимость (симптомы Хвостека или Труссо, спастические, судорожные и тетанические сокращения мышц)
  • Сухость кожи, гиперпигментация
  • Психомоторное возбуждение, психоз, судорожный синдром
  • Остеодистрофия, остеомаляция
  • Аритмии сердца, снижение сократимости миокарда (что может способствовать прогрессированию СН), артериальная гипотония
Диагностика
  • Уровень Са2+ сыворотки <2,15 ммоль/л
  • Определите уровень электролитов, альбумина, ПГ, ионизированного (свободного) Са2+, фосфора, витамина D (обеих фракций; эргокальциферола - витамина D2 и холекальциферола - витамина D3), исследуйте функцию почек, общий анализ крови и активность амилазы/липазы
  • Скорректируйте уровень Са2+ по уровню альбуминемии: уменьшите показатели кальция на 0,2 ммоль/л при снижении уровня альбумина на каждые 10 г/л; содержание ионизированного Са2+ в норме
  • Гипопаратиреоз: ↓ интактного ПГ, ↑ фосфора
  • Псевдогипопаратиреоз: ↑ интактного ПГ, ↑ фосфора
  • Дефицит витамина D: ↑ интактного ПГ, ↓ фосфора
  • ЭКГ: может выявляться удлинение интервала QT
  • Рентгенологическое исследование скелета: иногда могут выявляться истончение надкостницы, деминерализация или переломы костей конечностей
  • Симптом Хвостека: подергивание угла рта или века при поколачивании в области выхода ствола лицевого нерва кпереди от наружного слухового прохода
  • Симптом Труссо: наложите манжету для измерения АД на руку и накачайте ee воздухом на 3 мин; тест считается положительным, если во время этого наблюдается спастическое разгибание в межфаланговых суставах и сгибание в суставах запястья («рука акушера»)
Дифференциальный диагноз
  • Гипоальбуминемия
  • Гипопаратиреоз
  • Псевдогипопаратиреоз
  • Дефицит витамина D (сниженное содержание в пище, мальабсорбция, печеночная или почечная недостачточность, снижение синтеза, прием противосудорожных препаратов)
  • Панкреатит
  • Алкалоз
  • Шок/сепсис/массивные ожоги
  • Гипомагнемия
  • Гиперфосфатемия
  • Трансфузионная терапия (гемотрансфузия крови, содержащей цитрат)
  • Прием препаратов (циметидин, гепарин, глюкагон, соли фосфорной кислоты)
Лечение
  • Вычислите скорректированный уровень Са2+ сыворотки: (норма альбумина - фактический альбумин) • 0,2 + Са2+ сыворотки
  • Бессимптомная гипокальциемия: препараты кальция - внутрь (карбонат, цитрат, лактат или глюконат Са2+)
  • При наличии симптомов: глюконат Са2+ - внутривенно болюсно в течение 15 мин, затем - внутривенная капельная инфузия раствора хлорида или глюконата Са2+)
  • У пациентов с нефролитиазом в анамнезе для уменьшения почечной экскреции Са2+ могут быть использованы тиазидные диуретики
  • У пациентов с гиповитаминозом D - терапия витамином D для увеличения абсорбции Са2+; однако для быстрой коррекции гипокальциемии эта мера неэффективна
  • Гипоальбуминемия может быть устранена при назначении адекватного питания; однако, при нормальном содержании ионизированного Са2+, необходимость в коррекции уровня Са2+ сыворотки отсутствует
  • При наличии изменений на ЭКГ - постоянный ЭКГ-мониторинг
  • Скорректируйте другие электролитные нарушения (в частности, гипомагниемию)
Важные замечания
  • В госпитализации нуждаются пациенты, имеющие клинические симптомы гипокальциемии, изменения на ЭКГ, или при наличии панкреатита 1
  • Пациенты с незначительной гипокальциемией при отсутствии симптомов могут быть выписаны из приемного отделения.

 

KindMed.Ru
Добрая медицина