Гипокальциемия
Этиология и патофизиология
- Снижение содержания кальция в сыворотке ниже 2,15 ммоль/л
- Регуляторные механизмы, поддерживающие постоянство уровня Са2+
- дефицит паратгормона (ПГ) может быть обусловлен первичным гипопаратиреозом, приобретенным/вторичным гипопаратиреозом (вследствие, например, хирургического вмешательства, аутоиммунного поражения) или гипомагнемией
- неэффективность действия ПГ наблюдается при псевдогипопаратиреозе (резистентность «органов-мишеней» к ПГ) или дефиците витамина D
- подавление действия ПГ (увеличение отложения Са2+ в костной ткани несмотря на высокий уровень ПГ) наблюдается при шоках различной этиологии, сепсисе, ожогах, панкреатите, острой почечной недостаточности и метастазировании остеобластов)
- Уровень витамина D снижается при мальабсорбции, дефиците его в пище, снижении его синтеза, печеночной недостаточности и приеме противосудорожных препаратов
- Гипоальбуминемия сопровождается снижением общего содержания кальция в сыворотке; при этом уровень свободного ионизированного (активного) Са2+ остается нормальным; поэтому при гипоальбуминемии клинических проявлений гипокальциемии не наблюдается
Симптоматика
- Тяжесть симптомов зависит от скорости снижения уровня Са2+ сыворотки
- Слабость, утомляемость
- Парестезии (вокруг рта и/или в кончиках пальцев)
- Повышенная нервно-мышечная возбудимость (симптомы Хвостека или Труссо, спастические, судорожные и тетанические сокращения мышц)
- Сухость кожи, гиперпигментация
- Психомоторное возбуждение, психоз, судорожный синдром
- Остеодистрофия, остеомаляция
- Аритмии сердца, снижение сократимости миокарда (что может способствовать прогрессированию СН), артериальная гипотония
Диагностика
- Уровень Са2+ сыворотки <2,15 ммоль/л
- Определите уровень электролитов, альбумина, ПГ, ионизированного (свободного) Са2+, фосфора, витамина D (обеих фракций; эргокальциферола - витамина D2 и холекальциферола - витамина D3), исследуйте функцию почек, общий анализ крови и активность амилазы/липазы
- Скорректируйте уровень Са2+ по уровню альбуминемии: уменьшите показатели кальция на 0,2 ммоль/л при снижении уровня альбумина на каждые 10 г/л; содержание ионизированного Са2+ в норме
- Гипопаратиреоз: ↓ интактного ПГ, ↑ фосфора
- Псевдогипопаратиреоз: ↑ интактного ПГ, ↑ фосфора
- Дефицит витамина D: ↑ интактного ПГ, ↓ фосфора
- ЭКГ: может выявляться удлинение интервала QT
- Рентгенологическое исследование скелета: иногда могут выявляться истончение надкостницы, деминерализация или переломы костей конечностей
- Симптом Хвостека: подергивание угла рта или века при поколачивании в области выхода ствола лицевого нерва кпереди от наружного слухового прохода
- Симптом Труссо: наложите манжету для измерения АД на руку и накачайте ee воздухом на 3 мин; тест считается положительным, если во время этого наблюдается спастическое разгибание в межфаланговых суставах и сгибание в суставах запястья («рука акушера»)
Дифференциальный диагноз
- Гипоальбуминемия
- Гипопаратиреоз
- Псевдогипопаратиреоз
- Дефицит витамина D (сниженное содержание в пище, мальабсорбция, печеночная или почечная недостачточность, снижение синтеза, прием противосудорожных препаратов)
- Панкреатит
- Алкалоз
- Шок/сепсис/массивные ожоги
- Гипомагнемия
- Гиперфосфатемия
- Трансфузионная терапия (гемотрансфузия крови, содержащей цитрат)
- Прием препаратов (циметидин, гепарин, глюкагон, соли фосфорной кислоты)
Лечение
- Вычислите скорректированный уровень Са2+ сыворотки: (норма альбумина - фактический альбумин) • 0,2 + Са2+ сыворотки
- Бессимптомная гипокальциемия: препараты кальция - внутрь (карбонат, цитрат, лактат или глюконат Са2+)
- При наличии симптомов: глюконат Са2+ - внутривенно болюсно в течение 15 мин, затем - внутривенная капельная инфузия раствора хлорида или глюконата Са2+)
- У пациентов с нефролитиазом в анамнезе для уменьшения почечной экскреции Са2+ могут быть использованы тиазидные диуретики
- У пациентов с гиповитаминозом D - терапия витамином D для увеличения абсорбции Са2+; однако для быстрой коррекции гипокальциемии эта мера неэффективна
- Гипоальбуминемия может быть устранена при назначении адекватного питания; однако, при нормальном содержании ионизированного Са2+, необходимость в коррекции уровня Са2+ сыворотки отсутствует
- При наличии изменений на ЭКГ - постоянный ЭКГ-мониторинг
- Скорректируйте другие электролитные нарушения (в частности, гипомагниемию)
Важные замечания
- В госпитализации нуждаются пациенты, имеющие клинические симптомы гипокальциемии, изменения на ЭКГ, или при наличии панкреатита 1
- Пациенты с незначительной гипокальциемией при отсутствии симптомов могут быть выписаны из приемного отделения.