Повреждения кишечника
Этиология и патофизиология
- Тонкий кишечник и поперечная ободочная кишка являются интраперитонеальными органами; двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная кишка располагаются ретроперитонеально
- Повреждения двенадцатиперстной кишки
- в большинстве случаев возникают в результате проникающего ранения живота
- примерно в 25% случаев являются последствием тупой травмы живота (резкая децелерация или прямой удар)
- последствиями травмы кишки являются ее разрыв, перфорация или кровоизлияние в стенку кишки
- Повреждения тонкой и ободочной кишки
- проникающие ранения: повреждение тонкой кишки происходит более чем в 80% случаев огнестрельных ранений и в 50% случаев колотых ранений живота
- тупая травма: повреждение кишечника имеет место в 10% случаев тупой травмы живота, при этом чаще всего затрагивается сигмовидная кишка (например, при ДТП, тупой травме рулем мотоцикла, насильственном обращении с детьми)
- в результате повреждения кишки может происходить ее перфорация, образуется гематома стенки кишки или нарушается кровоснабжение
Симптоматика
- Могут определяться абдоминальная боль, болезненность живота при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, снижение перистальтики
- При повреждении органов, расположенных забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, восходящая/нисходящая ободочная кишка), возникает боль в спине/в боку, образуются экхимозы или кровоизлияния в кожу в области фланка живота
- При ректальном исследовании может быть обнаружено значительное количество крови
- Отсроченно могут возникать лихорадка и другие проявления инфекции, усиление боли и перитонеальная симптоматика
Диагностика
- При ДПЛ могут быть обнаружены желчь, кровь или каловые массы
- наличие крови в брюшной полости не является специфическим признаком ранения кишечника - кровь может обнаруживаться и при других травмах брюшной полости, сопровождающихся абдоминальным кровотечением "
- УЗИ по протоколу FAST позволяет обнаружить присутствие свободной жидкости в брюшной полости, однако для диагностики повреждении полых органов (желудок, кишечник) данное исследование малочувствительно
- Абдоминальная КТ также имеет ограниченную чувствительность при диагностике повреждений кишечника
- при повреждении двенадцатиперстной кишки могут обнаруживаться гематома стенки кишки, воздух в забрюшинном пространстве или свободная жидкость в пространстве между почкой и двенадцатиперстной кишкой
- при тупой травме кишечника могут определяться свободный воздух в брюшной полости, свободная жидкость, утолщение стенки кишки или брыжейки
- при проникающем ранении кишечника в брюшной полости может обнаруживаться свободный воздух или свободная жидкость, однако чувствительность этого исследования в отношении данного вида повреждений крайне мала
- Рентгенография в вертикальном положении пациента
- при перфорации кишечника обнаруживается свободный воздух в поддиафрагмальном пространстве
- при повреждении двенадцатиперстной кишки воздух определяется в забрюшинном пространстве и вокруг правой почки, исчезает определяющаяся в норме тень поясничной мышцы
- Для идентификации повреждения нередко приходится прибегать к диагностической лапаротомии
Дифференциальный диагноз
- Повреждения диафрагмы
- Повреждения селезенки
- Повреждения печени
- Повреждения желчных путей
- Повреждение брыжеечной артерии
- Повреждения органов грудной клетки
Лечение
- При легкой тяжести повреждения кишечника больных можно вести консервативно; с целью разгрузки кишечника проводят назогастральную декомпрессию и парентеральное питание
- Показаниями для диагностической лапаротомии являются любое проникающее ранение брюшной полости, признаки раздражения брюшины, свободный воздух в брюшной полости, гемодинамическая нестабильность пациента, значительное количество крови при ректальном исследовании, положительный результат ДПЛ или УЗИ по протоколу FAST, вонзившееся инородное тело, эвисцерация или клинически обоснованное подозрение на повреждение кишечника
- При разрывах двенадцатиперстной кишки необходима корригирующая операция
- При тупой травме кишечника диагностическая лапаротомия проводится при наличии признаков перфорации кишечника
- Проникающие ранения кишечника
- при подозрении на повреждение брюшины или при наличии явных его клинических проявлений требуется проведение лапаротомии
- если при ранении повреждена лишь передняя брюшная стенка, достаточно лишь наблюдения за состоянием больного
- в случае консервативного ведения больных с проникающими ранениями фланков живота им должна быть проведена КГ с тройным контрастированием (контраст вводится внутрь, в/в и ректально)
- Всем пациентам, перенесшим операцию, назначают антибиотики широкого спектра действия
Важные замечания
- Осложнениями повреждений кишечника могут быть стриктура выходного отдела желудка, тонкокишечная непроходимость, перитонит, сепсис, шок и некроз кишечника
- Летальность составляет от 10 до 30% и возрастает еще больше в случае поздней постановки диагноза
- Все пациенты с повреждениями двенадцатиперстной кишки, тонкой или ободочной кишки подлежат госпитализации
- Пациенты с огнестрельными ранениями и колотыми ранами, не проникающими в брюшную полость, могут быть выписаны