KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Тонкий кишечник и поперечная ободочная кишка являются интраперитонеальными органами; двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная кишка располагаются ретроперитонеально
• Повреждения двенадцатиперстной кишки
• в большинстве случаев возникают в результате проникающего ранения живота
• примерно в 25% случаев являются последствием тупой травмы живота (резкая децелерация или прямой удар)
• последствиями травмы кишки являются ее разрыв, перфорация или кровоизлияние в стенку кишки
• Повреждения тонкой и ободочной кишки
• проникающие ранения: повреждение тонкой кишки происходит более чем в 80% случаев огнестрельных ранений и в 50% случаев колотых ранений живота
• тупая травма: повреждение кишечника имеет место в 10% случаев тупой травмы живота, при этом чаще всего затрагивается сигмовидная кишка (например, при ДТП, тупой травме рулем мотоцикла, насильственном обращении с детьми)
• в результате повреждения кишки может происходить ее перфорация, образуется гематома стенки кишки или нарушается кровоснабжение

Симптоматика

• Могут определяться абдоминальная боль, болезненность живота при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, снижение перистальтики
• При повреждении органов, расположенных забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, восходящая/нисходящая ободочная кишка), возникает боль в спине/в боку, образуются экхимозы или кровоизлияния в кожу в области фланка живота
• При ректальном исследовании может быть обнаружено значительное количество крови
• Отсроченно могут возникать лихорадка и другие проявления инфекции, усиление боли и перитонеальная симптоматика

Диагностика

• При ДПЛ могут быть обнаружены желчь, кровь или каловые массы
• наличие крови в брюшной полости не является специфическим признаком ранения кишечника - кровь может обнаруживаться и при других травмах брюшной полости, сопровождающихся абдоминальным кровотечением "
• УЗИ по протоколу FAST позволяет обнаружить присутствие свободной жидкости в брюшной полости, однако для диагностики повреждении полых органов (желудок, кишечник) данное исследование малочувствительно
• Абдоминальная КТ также имеет ограниченную чувствительность при диагностике повреждений кишечника
• при повреждении двенадцатиперстной кишки могут обнаруживаться гематома стенки кишки, воздух в забрюшинном пространстве или свободная жидкость в пространстве между почкой и двенадцатиперстной кишкой
• при тупой травме кишечника могут определяться свободный воздух в брюшной полости, свободная жидкость, утолщение стенки кишки или брыжейки
• при проникающем ранении кишечника в брюшной полости может обнаруживаться свободный воздух или свободная жидкость, однако чувствительность этого исследования в отношении данного вида повреждений крайне мала
• Рентгенография в вертикальном положении пациента
• при перфорации кишечника обнаруживается свободный воздух в поддиафрагмальном пространстве
• при повреждении двенадцатиперстной кишки воздух определяется в забрюшинном пространстве и вокруг правой почки, исчезает определяющаяся в норме тень поясничной мышцы
• Для идентификации повреждения нередко приходится прибегать к диагностической лапаротомии

Дифференциальный диагноз

• Повреждения диафрагмы
• Повреждения селезенки
• Повреждения печени
• Повреждения желчных путей
• Повреждение брыжеечной артерии
• Повреждения органов грудной клетки

Лечение

• При легкой тяжести повреждения кишечника больных можно вести консервативно; с целью разгрузки кишечника проводят назогастральную декомпрессию и парентеральное питание
• Показаниями для диагностической лапаротомии являются любое проникающее ранение брюшной полости, признаки раздражения брюшины, свободный воздух в брюшной полости, гемодинамическая нестабильность пациента, значительное количество крови при ректальном исследовании, положительный результат ДПЛ или УЗИ по протоколу FAST, вонзившееся инородное тело, эвисцерация или клинически обоснованное подозрение на повреждение кишечника
• При разрывах двенадцатиперстной кишки необходима корригирующая операция
• При тупой травме кишечника диагностическая лапаротомия проводится при наличии признаков перфорации кишечника
• Проникающие ранения кишечника
• при подозрении на повреждение брюшины или при наличии явных его клинических проявлений требуется проведение лапаротомии
• если при ранении повреждена лишь передняя брюшная стенка, достаточно лишь наблюдения за состоянием больного
• в случае консервативного ведения больных с проникающими ранениями фланков живота им должна быть проведена КГ с тройным контрастированием (контраст вводится внутрь, в/в и ректально)
• Всем пациентам, перенесшим операцию, назначают антибиотики широкого спектра действия

Важные замечания

• Осложнениями повреждений кишечника могут быть стриктура выходного отдела желудка, тонкокишечная непроходимость, перитонит, сепсис, шок и некроз кишечника
• Летальность составляет от 10 до 30% и возрастает еще больше в случае поздней постановки диагноза
• Все пациенты с повреждениями двенадцатиперстной кишки, тонкой или ободочной кишки подлежат госпитализации
• Пациенты с огнестрельными ранениями и колотыми ранами, не проникающими в брюшную полость, могут быть выписаны