KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Проникающие ранения сердца обычно являются результатом огнестрельных или ножевых ранений
• в результате кровотечения или тампонады сердца развивается шок (накопление крови в полости перикарда препятствует сердечному выбросу)
• вероятность тампонады сердца выше при колотых ранах
• Тупая травма сердца может возникать при высокоскоростных ДТП, при сдавлении грудной клетки, падениях, взрывах и во время спортивных мероприятий (например, попадание бейсбольного мяча в область сердца)
• результатом тупой травмы сердца могут быть контузионная травма сердца, разрыв стенки/перегородки сердца, повреждение клапанов сердца, повреждение/тампонада сердца или повреждение коронарных сосудов
• Проникающие ранения (разрывы) крупных сосудов могут быть причиной гемоторакса, тампонады сердца, шока и/или массивной кровопотери
• Тупая травма крупных сосудов обычно возникает при высокоскоростных ДТП с быстрой децелерацией и чаще всего приводит к разрыву аорты или ее расслоению - 90% пострадавших умирают на месте происшествия вследствие травматической остановки сердца

Симптоматика

• Ранения сердца проявляются симптоматикой шока или остановкой сердца
• Контузионная травма сердца: тахикардия, боль в груди, нарушения ритма сердца, экхимозы на коже грудной клетки
• Повреждение клапанов сердца: патологические сердечные шумы, артериальная гипотензия, шок
• Тампонада сердца: артериальная гипотензия, набухание вен на шее, парадоксальный пульс
• Повреждение аорты: при повреждении аорты в наиболее типичном месте (дистальнее места отхождения левой подключичной артерии) выявляется повышенное или нормальное АД на сосудах верхних конечностей и низкое ДЦ (слабый пульс) на бедренной артерии, шум в межлопаточной области, гемоторакс

Диагностика

• При всех проникающих ранениях грудной клетки следует исключить ранение сердца
• На начальном этапе обследования должна быть проведена ОРГК, хотя чувствительность данного метода исследования невысока
• проникающие ранения: гемоторакс
• повреждение аорты: расширение тени средостения, затемнение в области дуги аорты, девиация трахеи, скопление крови на верхушке легкого в виде «шапочки»
• при острой тампонаде сердца рентгенологическая картина грудной клетки может быть нормальной, так как для возникновения тампонады достаточно 50-200 мл крови
• Эхографическими признаками ранения сердца являются наличие жидкости в полости перикарда/тампонада сердца (проведение ЭхоКГ необходимо в ОНП, так как позволяет обнаружить повреждения клапанного аппарата сердца)
• КГ грудной клетки выявляет повреждения крупных сосудов и расслоение аорты
• При отрицательном результате КТ для оценки состояния аорты может быть проведена трансэзофагеальная эхо- или ангиография
• На ЭКГ обнаруживаются признаки ишемии миокарда, эктопический сердечный ритм или нарушения сердечного ритма, возникающие при контузионнои травме сердца или в результате ишемии при ранении коронарных артерий
• Может определяться повышенное содержание сердечных энзимов, причиной которго является ишемия или инфаркт миокарда, развивающиеся при артериальной гипотензии, контузионной травме сердца, окклюзии или расслоении коронарных артерий, либо при расслоении аорты до места отхождения коронарных артерий

Дифференциальный диагноз

• Контузионная травма легких/разрыв легких
• Гемоторакс
• Пневмоторакс (может быть напряженным)
• Повреждение трахеи и бронхов
• Повреждение диафрагмы
• Перелом ключицы, грудины или ребер
• Окончатые переломы ребер
• Повреждение пищевода
• Тампонада сердца
• Проникающие ранения сердца/крупных сосудов
• Контузионная травма сердца
• Травматический разрыв стенки сердца
• Повреждения клапанов сердца
• Разрыв или аневризма аорты

Лечение

• Всем пациентам требуется проведение инфузионно-трансфузионной терапии
• Показаниями для немедленной торакотомии в условиях ОНП являются неэффективность инфузионно-трансфузионной терапии при шоке, остановка сердца, либо угрожающая остановка сердца
• Проникающие ранения сердца
• при невозможности проведения торакотомии в ОНП, следует немедленно произвести перикардоцентез для эвакуации крови из перикардиальной полости и устранения возможной тампонады сердца
• пациента незамедлительно доставляют в хирургическое отделение для проведения торакотомии и хирургического лечения
• Тупая травма сердца
• для устранения нарушений сердечного ритма и патологии проводящей системы сердца проводят мероприятия расширенной сердечной реанимации (ACLS)
• при повреждении клапанов сердца после стабилизации состояния пациента его немедленно переводят в хирургическое отделение для оперативной коррекции дефекта
• Проникающие ранения крупных сосудов
• для поддержания СДЦ на уровне 90 мм рт.ст. проводят инфузионную терапию, однако при этом следует проявлять осторожность - повышение АД выше 90 мм рт.ст. может привести к дезорганизации сформировавшегося сгустка и возобновлению кровотечения
• в конечном итоге, всех пациентов переводят в хирургическое отделение для проведения оперативного лечения
• Тупая травма аорты
• при помощи β-блокаторов и нитропруссида натрия САД поддерживается на уровне менее 120 мм рт.ст.
• большинство пациентов нуждается в хирургическом лечении

Важные замечания

• Все пациенты с повреждением органов грудной клетки подлежат госпитализации
• Вероятность выживания пострадавшего, обнаруженного на месте происшествия с проникающим ранением груди без признаков жизни, не превышает 2%
• Вероятность выживания в аналогичной ситуации при тупой травме сердца составляет 0%
• Выживаемость при тупой травме грудной клетки у пациентов, имевших признаки жизни, но перенесших в последующем остановку сердца, составляет 2%
• При проникающих ранениях грудной клетки, проявляющихся шоком, вероятность благоприятного исхода достигает 30-50%
• При колотых ранах прогноз благоприятнее, чем при огнестрельных