Повреждения передней части глаза
Этиология и патофизиология
- К передней части глаза относятся роговица, передняя часть склеры, конъюнктива, радужка, хрусталик и передняя камера глаза
- Повреждение эпителия роговицы («ссадина роговицы»): поверхностное повреждение роговицы, возникающее в результате ее травмирования (царапина), попадания инородного тела, при ношении контактных линз или под действием УФ-излучения
- УФ-кератит: световой ожог может быть получен при пользовании солярием, при сварочных работах и в горах
- Посттравматическая язва роговицы: возникает вследствие бактериального или грибкового инфицирования ссадины
- Разрыв роговицы или склеры: возникает в результате глубоких повреждений глаза, которые могут проникать в переднюю камеру глаза или в глазное яблоко
- Травматический ирит: воспаление радужки, развивающееся после тупой травмы глаза
- Повреждение радужки или ресничного тела: тупая травма глаза может привести к транзиторному миозу или мидриазу, или к отрыву радужки (иридодиализ)
- Гифема: представляет собой кровоизлияние в переднюю камеру глаза, обычно происходящее в результате кровотечения из радужки или ресничного тела; причинами кровотечения могут быть травма, коагулопатия, лейкемия
Дифференциальный диагноз
- Повреждение задней части глаза
- Повреждение роговицы (ссадина разрыв, инородное тело, посттравматическая язва)
- Ультрафиолетовый кератит
- Разрыв конъюнктивы
- Перфорация роговицы или склеры
- Гифема
- Повреждение радужки или ресничного тела
- Отрыв радужки
- Посттравматическая глаукома
- Подвывих или вывих хрусталика
- Химические ожоги (действие кислоты, щелочи, попадание кожного клея)
- Травма, нанесенная автомобильной подушкой безопасности
Симптоматика
- Общие симптомы представлены глазной болью, гиперемией глаза, ощущением инородного тела, светобоязнью, слезотечением, инъекцией конъюнктивы, блефароспазмом
- Перфорация роговицы: каплевидная форма зрачка (вследствие пролабирования радужки), гифема
- Язва роговицы: область беловатого или сероватого помутнения
- Отрыв радужки: определяется двойной контур зрачка
- Вывих хрусталика: двоение в пораженном глазу, при осмотре определяется колебания или смещение хрусталика относительно его нормального расположения
- Ирит: определяется инъекция склеры по краю радужки, боль либо при аккомодации пораженного глаза, либо в ответ на содружественный световой рефлекс
- Разрыв склеры: кровянистый хемоз (возникает в результате кровоизлияния в коньюнктиву или ее отека)
- Гифема: присутствие крови в передней камере глаза
Диагностика
- Осмотр глаза проводится после местной анестезии (следует учитывать, что частое использование анестетиков может затянуть процесс выздоровления и способствовать дополнительному повреждению глаза из-за подавления корнеального рефлекса или вследствие возникновения токсического химического кератита)
- Для определения величины внутриглазного давления и диагностики посттравматической глаукомы производят тонометрию (исследование противопоказано при подозрении на разрыв роговицы/склеры или пенетрацию глазного яблока)
- Для визуализации инородных тел роговицы следует поочередно вывернуть верхнее и нижнее веко
- Осмотр глаза при помощи щелевой лампы позволяет обнаружить инородные тела и разрывы роговицы; в передней камере глаза может быть обнаружена гиперемия (воспаление, инфекция, ирит, гифема) и свободная кровь (гифема)
- Осмотр с флуоресцином
- ссадина роговицы поглощает флуоресцин
- симптом «ледяного катка»: множественные линейные ссадины роговицы указывают на инородное тело под веком
- проба Зейделя: вследствие подтекания внутриглазной жидкости, свидетельствующего о проникающем ранении роговицы или склеры, происходит вымывание флуоресцина
- КТ производится для диагностики инородных тел в полости глаза, для обследования задней камеры глаза и обнаружения повреждений глазницы
Лечение
- Повреждение эпителия роговицы (УФ-кератит)
- с целью аналгезии используются ацетаминофен, местные НПВП (кеторолак) и циклоплегические препараты короткого действия
- больным нередко назначают местные формы антибиотиков, хотя достоверной информации об их благоприятном влиянии на исход заболевания нет
- у лиц, носящих контактные линзы, терапия дополняется антибиотиками, активными в отношении синегнойной палочки (аминогликозиды или фторхинолоны)
- ношение повязки на глазу дает субъективное чувство комфорта, но на исход заболевания не влияет
- Химический ожог: глаз следует немедленно промыть большим количеством проточной воды или раствором, обладающим слабокислой или слабощелочной реакцией (для нормализации pH), после чего назначают антибиотики, анальгетики и циклоплегические препараты
- Инородное тело: инородное тело удаляют струей стерильного солевого раствора хлорида натрия, ватным шариком, аппликатором, специальным ножом или иглой 25-го калибра; глубокие инородные тела должен удалять офтальмолог
- Язва роговицы: назначаются системные или местные формы антибиотиков (в последнем случае необходимы частые аппликации препарата)
- Разрыв роговицы/склеры: пораженный глаз экранируют (металлическим экраном), пациенту вводят противостолбнячную сыворотку, внутривенные антибиотики, дают противорвотные препараты и анальгетики; может потребоваться хирургическое вмешательство
- Травматическим ирит: назначают циклоплегические препараты, возможно назначение кортикостероидов
- Гифема: назначают анальгетики, противорвотные препараты, глаз экранируют, пациенту рекомендуют держать голову в приподнятом положении и избегать нагрузки на глаза (чтение и просмотр телевизора)
Важные замечания
- Следует убедиться в отсутствии повреждений задней части глаза и глазницы
- Показаниями для госпитализации и офтальмологической консультации являются серьезные повреждения глаза, к которым относятся:
- снижение остроты зрения
- повреждение значительной части зрительной оси глаза
- множественные инородные тела
- гифема
- посттравматическая язва роговицы
- разрыв или перфорация роговицы или склеры
- химический ожог
- любое повреждение радужки или реснитчатого тела
- подвывих или вывих хрусталика
- посттравматическая глаукома
- При любой травме глаза, через 24 ч посте первичного обращения должен быть проведен контрольный осмотр
- При выписке пациенту указывают на необходимость немедленно вернуться в ОНП при ухудшении зрения или усилении глазной боли