Этиология и патофизиология
• Аллергическая реакция, характеризующаяся вазодилатацией и увеличением проницаемости капилляров, приводящими к образованию волдырей и отеку тканей
- при крапивнице поражаются только покровные ткани (дерма)
- при ангионевротическом отеке наблюдается поражение не только дермы, но и глубоких тканей (обычно в области лица и шеи)
• Обычно обусловлена IgE-опосредованной реакцией гиперчувствительности I типа, приводящей к дегрануляции тучных клеток с высвобождением гистамина и других медиаторов; может быть связана с активацией комплемента, кининовой системы и арахидоновой кислоты
• Причинами крапивницы чаще всего являются пищевые продукты, лекарства (аспирин и другие НПВП, морфин, рентгеноконтрастные вещества), укусы насекомых, ультрафиолетовое излучение, экстремальные температурные воздействия или контактное воздействие пищевых продуктов, лекарств, факторов производственной среды, химических веществ
• Этиопатогенетическими факторами ангионевротического отека являются врожденный или приобретенный дефицит ингибитора С1-эстеразы, васкулиты, инфекционные заболевания (например, HBV), СД, заболевания щитовидной железы, аутоиммунные болезни
- прием ИАПФ может вызвать брадикинин-индуцированный ангионевротический отек, который часто бывает резистентным к терапии и может потребовать проведения интубации трахеи
Дифференциальный диагноз
• Абсцесс/инфекция
• Анафилаксия
• СБСТК
• Контактный дерматит
• Лекарственная реакция
• Пищевая аллергия
• Укус насекомого
• Системная красная волчанка
• Трансфузионная реакция
• Васкулит/уртикароподобный васкулит
• Вирусная экзантема
• Гипотиреоз
Симптоматика
• Крапивница: генерализованная эритематозно-волдырная сыпь, бледнеющая при надавливании, кожный зуд
• Ангионевротический отек: отечность всех тканей (поверхностных и глубоких), в основном в области головы, шеи и верхних дыхательных путей; также может наблюдаться отек конечностей, слизистых оболочек, век и гениталий
• При физикальном исследовании может быть обнаружен отек дыхательных путей (стридорозное дыхание, тахипноэ)
• Боль в животе, тошнота, рвота
• Свистящие хрипы в легких, артериальная гипертония свидетельствует не о ангиневротическом отеке, а о анафилаксии
Диагностика
• Диагноз ставят по клиническим данным
• Сбор семейного анамнеза иногда позволяет предположить наследственный характер аллергической реакции
• Для дальнейшего наблюдения специалистом можно определить уровень комплемента (С2 и С4) и ингибитора С1-эстеразы; при рассматриваемых расстройствах уровень С2 и С4 повышен, а активность ингибитора С1-эстеразы - снижена
• Для уточнения этиологии хронических форм крапивницы и ангионевротического отека и для исключения иных заболеваний необходимо выполнить общий анализ крови, определить СОЭ, уровень антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, ТТГ, исследовать печеночные функциональные пробы
• При неясности диагноза амбулаторно можно определить уровень специфических IgE, провести кожные скарификационные пробы и биопсию кожи
Лечение
• Прекращение контакта с аллергеном и пульсоксиметрия
• Холодные компрессы (для облегчения кожного зуда)
• В тяжелых случаях - подкожное введение адреналина
• Анигистаминные препараты - внутривенно или внутрь (дифенгидрамин, гифоксизин)
• В качестве дополнительной терапии могут быть полезны Н2-гистами-ноблокаторы
• Назначение системных ГКС может быть полезным при тяжелых симптомах или в тех случаях, когда антигистаминные препараты не позволяют добиться желаемого терапевтического эффекта
• Длительность лечения - от нескольких дней до нескольких недель
• При верифицированном дефиците ингибитора С1-эстеразы у пациента со среднетяжелыми или тяжелыми симптомами может быть назначено введение концентрата этого энзима или свежезамороженной плазмы
• При ангионевротическом отеке, связанном с приемом ИАПФ, вышеуказанные меры часто оказываются неэффективными; в этом случае требуется немедленная отмена препарата и симптоматическое лечение (включая, при необходимости, интубацию трахеи)
• Обструкция верхних дыхательных путей при ангионевротическом отеке может развиться очень быстро; в связи с этим считается, что лучше раньше провести интубацию трахеи, чем впоследствии заниматься коррекцией острой дыхательной недостаточности
Важные замечания
• Наличие симптомов анафилаксии (свистящих хрипов, дыхательной недостаточности, артериальной гипотонии) или любых подозрений на возможность развития обструкции дыхательных путей является абсолютным показанием для госпитализации
• В случае выписки из приемного отделения в течение последующих 3 дней пациенты должны принимать антигистаминные препараты и ГКС; необходимо также рекомендовать избегать контакта с аллергеном; целесообразно согласовать тактику дальнейшего ведения с аллергологом и дерматологом
• Острая крапивница продолжается не более 6 нед.; хронические формы могут персистировать в течение нескольких лет (причем в 75% случаев этиология остается неизвестной)