Глаукома
Этиология и патофизиология
- Причиной заболевания является острое или хроническое повышение внутриглазного давления, которое в отсутствие лечения вызывает отек роговицы, повреждение зрительного нерва и может приводить к слепоте
- Внутриглазная жидкость в норме продуцируется цилиарным телом в задней камере глаза и поступает в переднюю камеру глаза, где реабсорбируется трабекулярной сетью
- Открытоугольная глаукома - хроническое заболевание, при котором нарушена реабсорбция внутриглазной жидкости трабекулярной сетью; заболевание может протекать бессимптомно до тех пор, пока не разовьется значительное повреждение зрительного нерва
- Закрытоугольная глаукома возникает вследствие сужения передней камеры глаза, что препятствует реабсорбции внутриглазной жидкости трабекулярной сетью
- острая закрытоугольная глаукома - это неотложное состояние, которое характеризуется быстрым нарастанием внутриглазного давления и тяжелой симптоматикой; состояние может быть спровоцировано расширением зрачка (например, при слабом освещении, стрессе, усталости); при некоторых заболеваниях и под действием некоторых лекарственных средств вероятность возникновения глаукомы увеличивается (вторичная глаукома)
Дифференциальный диагноз
- Синдром красного глаза (глазные инфекции, увеит, аллергические состояния, ссадина роговицы, травма)
- Головная боль (мигрень, кластерные головные боли, головные боли напряжения, височный артериит)
- Тошнота и рвота при заболеваниях ЖКГ
- Утрата зрения (окклюзия сосудов, повреждение сетчатки)
- Вторичная глаукома: сахарный диабет, эндокринопатии, травма или действие лекарственных средств (кортикостероиды, атропин, антидепрессанты, анксиолитики, симпатомиметики, антигистаминные препараты, мидриатики)
Симптоматика
- Единственным проявлением открытоугольной формы глаукомы является постепенное ухудшение зрения
- Острая закрытоугольная глаукома
- сильная боль в глазу
- покраснение глаза
- головная боль
- нечеткость зрения
- появление ореола вокруг светящихся объектов
- тошнота, рвота, боль в животе
- осмотр глаза: глазное яблоко твердое при пальпации, роговица мутноватая, реакция зрачка почти не определяется
- Хроническая закрытоугольная глаукома может проявляться незначительной глазной болью
Диагностика
- Оценивают остроту зрения и зрительные поля
- Величину внутриглазного давления определяют при помощи тонометрии (в норме оно составляет 10-21 мм рт.ст.)
- острая закрытоугольная глаукома характеризуется повышенным внутриглазным давлением
- при хронической глаукоме ВГД может быть нормальным
- обнаружение хронического повышения внутриглазного давления, никак не проявляющегося клинически, еще не позволяет поставить диагноз глаукомы (т.е. диагноз глаукома может быть поставлен лишь при наличии повреждения зрительного нерва)
- При острой закрытоугольной глаукоме зрачки слегка расширены и фиксированы, в то время как при хронической закрытоугольной глаукоме реакция зрачков остается нормальной
- При острой закрытоугольной глаукоме определяется помутнение роговицы
- При закрытоугольной глаукоме проба с лучом света положительна
- источник света удерживают со стороны височного края поля зрения, а сеет направляют медиально
- затенение медиальной половины зрачка указывает на сужение угла передней камеры, что в 80% случаев предполагает глаукому
- При открытоугольной глаукоме фундоскопия позволяет обнаружить чашеобразное углубление в области диска зрительного нерва
Лечение
- Основными направлениями лечения являются снижение продукции внутриглазной жидкости и усиление ее выведения
- Местное применение β-блокаторов (тимолол, бетоксолол) позволяет добиться обеих этих целей; вследствие всасывания препаратов в носовой полости, куда они попадают через слезные протоки, могут возникать такие системные эффекты, как брадикардия и бронхиоспазм
- Местное применение α-агонистов вызывает снижение продукции внутриглазной жидкости (апраклонидин, бримонидин); к их побочным эффектам относятся сухость слизистых оболочек и легкая артериальная гипертензия
- Ингибиторы угольной ангидразы также подавляют продукцию внутриглазной жидкости (применяются местно, перорально или внутривенно)
- Внутривенное введение маннитола увеличивает осмоляльность сыворотки, стимулирует выход жидкости из клеток и способствует снижению внутриглазного давления
- Применение местного холинолитика пилокарпина способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости за счет сужения зрачка и сокращения ресничного тела; однако препарат не эффективен, если внутриглазное давление превышает 40 мм рт.ст.
- Местное применение аналогов простагландинов (латанопрост) также усиливает выведение внутриглазной жидкости
- Доказано, что препараты марихуаны тоже снижают внутриглазное давление, однако наличие побочных эффектов и разнообразие законов, регулирующих употребление марихуаны, ограничивают ее использование в этих целях
Важные замечания
- Все пациенты с острой закрытоугольной глаукомой нуждаются в неотложной консультации офтальмолога и подлежат госпитализации
- При хронической глаукоме пациенты могут лечиться амбулаторно, при условии периодического офтальмологического контроля
- Факторами риска по развитию открытоугольной глаукомы являются пожилой возраст, африканское происхождение, глаукома у родственников, сахарный диабет, высокая степень миопии и прием кортикостероидов
- Факторами риска по развитию закрытоугольной глаукомы являются азиатское происхождение, подобная форма глаукомы у родственников, гиперметропия, иридоциклит, прием лекарственных препаратов
- В ходе лечения часто контролируют величину ВГД
- У пожилых пациентов заболевание может протекать атипично (например, единственной жалобой могут быть боли в животе)