» » Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Этиология и патофизиология

• РА - хроническое воспалительное заболевание суставов и других органов аутоиммунной природы
• Аутоантитела и иммунные комплексы накапливаются в тканях пораженных органов; вследствие этого наблюдается пролиферация синовиальной оболочки с формированием паннусов, деструкция суставных поверхностей хрящей, эрозирование костной ткани и, в конце концов, деформация и нарушение функции сустава
• Распространенность составляет приблизительно 1% от всей популяции; чаще болеют взрослые среднего возраста
• Заболеваемость выше среди женщин
• Этиология заболевания до конца не изучена; имеются данные о генетической предрасположенности (HLA DR4)
• Осложнением заболевания может стать поражение практически любого органа

Дифференциальный диагноз

• Полиартрит (поражение более 4 суставов): ревматоидный полиартрит, остеоартрит, системная красная волчанка, вирусный артрит (например, при ВИЧ-инфекции)
• Олигоартрит (поражение 2-4 суставов): гонококковый артрит, болезнь Лайма, подагра/псевдоподагра, синдром Рейтера, ревматическая лихорадка, псориатический артрит, oстеоартрит
• Моноартрит (поражение одного сустава): травматический, септический артрит, артрит при болезни Лайма, остеоартрит, паранеопластический артрит, подагра/псевдоподагра

Симптоматика

• Симметричное поражение суставов (чаще всего мелких суставов кистей и стоп, особенно проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых и плюснефаланговых)
• Утренняя скованность в суставах, длящаяся более 1 ч
• Может выявляться деформация суставов (ульнарная девиация кисти, кисть в виде шеи лебедя и др.)
• Общие симптомы: утомляемость, слабость, недомогание, лихорадка
• Внесуставные проявления:
- сердце: перикардит, миокардит
- кожные покровы: подкожные узелки, васкулит
- легкие: интерстициальный или узелковый пневмонит, облитерирующий бронхиолит
- глаза: кератоконъюнктивит
- кровь: анемия
- позвоночник: подвывих шейного отдела

Диагностика

• Для установления диагноза необходимо наличие хотя бы 4 критериев из следующих семи:
- утренняя скованность на протяжении более чем 1 ч
- поражение трех и более суставов
- поражение лучезапястного сустава, проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов
- симметричный характер поражения
- наличие ревматоидных узелков
- увеличение ревматоидного фактора (наблюдается в 75% случаев)
- при рентгенологическом исследовании (РИ) суставов кисти выявляется эрозирование или декальцификация костей
• В общем анализе крови может выявляться нормохромная нормоцитарная анемия
• СОЭ увеличена у 90% пациентов, однако данный признак не является специфичным для РА
• При РИ органов грудной клетки у пациентов с легочными симптомами могут выявляться узелки или диффузное поражение интерстиция
• При РИ пораженных суставов может выявляться эрозирование или декальцификация кости
• В синовиальной жидкости также могут обнаруживаться изменения, не противоречащие диагнозу РА (число лейкоцитов - 2000-50 000, из них более 50—75% - полиморфно-ядерные, низкое содержание глюкозы); при этом могут быть также исключены иные причины артрита или инфекционное поражение сустава

Лечение

• При тяжелом течении заболевания особое внимание должно быть уделено поддержанию проходимости дыхательных путей, поддержке функции дыхания и кровообращения
• Целью лечения является прекращение и предотвращение воспаления и развивающегося поражения суставов и внутренних органов
• Немедикаментозными терапевтическими мерами являются обучение пациентов, физиотерапия, рациональное трудоустройство, упражнения, температурные воздействия (тепло или холод), снижение массы тела, и - при необходимости - иммобилизация сустава
• Препаратами первой линии являются НПВП; при неэффективности одного из препаратов может быть назначен другой представитель этой группы; имейте в виду возможность применения ингибиторов циклооксигеназы-2
• При неэффективности НПВП назначают системные ГКС
• При острой атаке заболевания ГКС могут вводиться внутрисуставно; однако перед этим необходимо исключить инфекционное поражение суставов, а повторные инъекции в один и тот же сустав нежелательны
• После консультации с ревматологом могут быть назначены также противоревматические и/или иммуносупрессивные средства (например, антитела к TNF-α-рецепторам - инфликсимаб, метотрексат, гидроксихлорохин, сульфасалазин, азатиоприн, пенициламин, миноциклин, соли золота)

Важные замечания

• Течение - хроническое, с периодическими обострениями
• Критерием для госпитализации является наличие острых осложнений РА (например, вовлечение глаз, сердца, легких), неясность диагноза, сепсис, рефрактерность болевого синдрома и необходимость социальной адаптации
• Ранняя выписка из приемного отделения возможна в случае легкого обострения при хорошем обезболивающем эффекте терапии
• Амбулаторное наблюдение с участием терапевта и ревматолога
• При любой травме у больного РА подозревайте подвывих шейного отдела позвоночника
• У пациентов с РА, получающих ГКС и иммуномодуляторы, риск инфекционных осложнений существенно повышен; поэтому подозревайте инфекцию при любом остром ухудшении их состояния

 

KindMed.Ru
Добрая медицина