Этиология и патофизиология
• Аллергические реакции варьируют по степени своей выраженности от едва заметных симптомов до тяжелой анафилаксии
• Анафилаксия - тяжелая системная иммунноопосредованная аллергическая реакция, сопровождающаяся уртикарной сыпью, нарушениями дыхания (вследствие обструкции верхних и/или нижних дыхательных путей) и сосудистым коллапсом (вследствие вазодилатации)
• Чаще всего развивается по механизму реакции гиперчувствительности I типа (lgE-опосредованно)
• Частыми причинами являются лекарственные препараты (например, инсулин, пенициллин, стрептокиназа, антисыворотка), укусы насекомых и яды, пищевые продукты (например, орехи, морепродукты, молоко), антигены окружающей среды (полютанты: пыльца растений, домашняя пыль, антигены шерсти животных, клещевой и тараканий антигены), латекс, трансфузии
• В целом, развивается в течение нескольких секунд или минут после контакта с антигеном; иногда ответ может быть более отсроченным
• Анафилактоидные реакции (например, гиперчувствительность IV типа) приводят к неиммунноопосредованной дегрануляции тучных клеток и развитию симптомов, идентичных анафилаксии
Дифференциальный диагноз
• Простая аллергическая реакция
• Вазовагальная реакция/обморок
• Судорожный синдром
• Ангионевротический отек
• Воспаление надгортанника
• Обострение (приступ) БА
• Инородное тело дыхательных путей
• Пневмоторакс
• ТЭЛА
• ИМ, аритмии сердца
• Септический шок
• Карциноидный синдром
• Системный мастоцитоз
• Феохромоцитома
Симптоматика
• Ранние симптомы:
- заложенность носа, осиплость голоса
- одышка, свистящее дыхание, кашель
- гиперемия кожи, интенсивный кожный зуд, уртикарная сыпь
- боль/тяжесть в грудной клетке
- головокружение
- тошнота, рвота, боли в животе
- чувство страха смерти
• Поздние симптомы:
- обструкция дыхательных путей, стридорозное дыхание, ангионевротический отек, набухание языка и глотки
- нарушения сознания, судороги
- артериальная гипотония, тахикардия, нарушения ритма сердца
Диагностика
• Анафилаксия - это клинический диагноз; анамнестические и физикальные данные помогают установить провоцирующий фактор (триггер)
• Обследование должно быть сосредоточено на исключении других состояний, способных проявляться сходным образом
- при подозрении на патологию сердца - ЭКГ
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки - для исключения пневмоторакса; при анафилаксии может выявляться повышение прозрачности легочных полей за счет увеличения воздушности легочной ткани (вследствие бронхиальной обструкции)
- исследование газового состава артериальной крови - для оценки КЩС и респираторного статуса
- общий анализ крови, электролиты, мочевина/креатинин и анализ мочи
- при подозрении на наличие сепсиса - гемокультура
• Исследование аллергологического статуса может быть предпринято в ходе дальнейшего амбулаторного наблюдения
Лечение
• Обеспечьте венозный доступ, начните ингаляцию 02 через лицевую маску (с высокой скоростью потока), мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию
• На самых первых этапах оцените проходимость дыхательных путей, так как отек слизистой оболочки может быстро вызвать их обструкцию
- при возможности проведите эндотрахеальную интубацию; однако интубация может быть затруднена в связи с отеком слизистой оболочки
- может потребоваться проведение экстренной трахеотомии или крикотиреотомии
• Быстрое внутривенное введение жидкости (2-4 л физиологического раствора или раствора Рингера-Локка)
• Введение адреналина позволяет уменьшить отек дыхательных путей и улучшить сосудистый тонус
- внутривенное болюсное введение адреналина показано при тяжелом бронхоспазме, остановке дыхания, обструкции верхних дыхательных путей или рефрактерном шоке
- при менее тяжелых симптомах - подкожные инъекции адреналина
• Системные ГКС - во всех случаях
• Для купирования бронхоспазма - ингаляция албутерола с помощью небулайзера
• Для поддержания сосудистого тонуса у пациентов с персистирующей артериальной гипотонией может быть использована внутривенная инфузия раствора дофамина или норадреналина
Важные замечания
• Анафилаксия может закончиться летально, что связано с острой дыхательной и сосудистой недостаточностью (следует помнить, что даже легкая аллергическая реакция может трансформироваться в анафилаксию и привести к смерти)
• Через 4-8 ч симптомы могут рецидивировать (вторая фаза высвобождения медиаторов)
• Пациенты с легкими аллергическими реакциями должны находиться под наблюдением в течение 4-6 ч и могут быть выписаны только при быстром исчезновении симптомов; рекомендуется:
- избегать контакта с аллергеном
- продолжать прием ГКС, Н2-гистаминоблокаторов и дифенгидрамина в течение 3 дней
- амбулаторное наблюдение в течение 1-2 последующих дней
• Пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми реакциями должны госпитализироваться в палату интенсивного наблюдения или ОРИТ