Этиология и патофизиология
• Хроническое воспалительное заболевание артерий среднего и большого диаметра (также называется гигантоклеточным артериитом)
• Обычно поражаются сосуды, отходящие от дуги аорты и ветви сонных артерий, ча¬ще всего височные артерии
• Классическая клиническая картина височного артериита заключается в жалобах пациента пожилого возраста на упорные головные боли (часто односторонние) и/или потерю зрения
• Этиология остается неясной; возможно, заболевание связано с отложением иммунных комплексов в стенках пораженных артерий и развитием воспаления
• Может развиться окклюзия артерии сетчатки, что приводит к слепоте
• Значительно повышен риск возникновения аневризмы грудного отдела аорты; описано также развитие аневризмы брюшного отдела аорты, ИМ и нарушения мозгового кровообращения
• Тесно коррелирует с ревматической полимиалгией
- от 50 до 90% пациентов с височным артериитом страдают ревматической полимиалгией
- около 33% больных ревматической полимиалгией страдают височным артериитом
Дифференциальный диагноз
• Мигрень
• Повышение внутриглазного давления
• Синдром головной боли
• Заболевания зубов
• Болезнь Лайма
• Заболевания ЛОР-органов
• Узелковый периартериит
• Острая отслойка сетчатки
• Синусит
• Системная красная волчанка
• Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
• Артериальный тромбоз
• Невралгия тройничного нерва
• Гранулематоз Вегенера
Симптоматика
• Наиболее общим симптомом является головная боль (наблюдается в 85% случаев); часто бывает односторонней, однако может носить и диффузный характер
• Нарушение двигательной функции нижней челюсти и языка (65%)
• Уплотнение по ходу височных артерий (70%)
• Нарушения/потеря зрения (40%) (например, диплопия, скотома, преходящий амавроз); могут развиваться очень быстро и приводить к необратимой слепоте
• Слабость и боли в мышцах
• Лихорадка
• Потеря веса
• Изменение цвета кожи волосистой части головы и лба
• Ревматическая полимиалгия проявляется сильными болями и скованностью в проксимальных группах мышц конечностей, уплотнением мышц и синовитами
Диагностика
• Диагностика заболевания возможна на основании клинических и лабораторных данных; диагноз подтверждается данными биопсии
• Диагноз височного артериита может быть установлен при наличии 3 из 5 представленных ниже критериев (чувствительность и специфичность > 90%)
- возраст старше 50 лет
- недавно возникшая локализованная головная боль
- уплотнение и узелки по ходу височной артерии, снижение ее пульсации
- СОЭ >50 мм/ч
- при биопсии височной артерии выявляется некротизирующий артерии с наличием многоядерных гигантских клеток
• Биопсия височной артерии не обладает 100% чувствительностью в диагностике рассматриваемого заболевания, так как поражение артерии может носить локальный, сегментарный характер; поэтому отрицательный результат биопсии не исключает наличие заболевания
• Могут выявляться также увеличение содержания С-реактивного белка (>24,5 г/л), нормоцитарная анемия, лейкоцитоз и увеличение протромбинового времени
• Часто повышена активность «печеночных» ферментов (особенно, щелочной фосфатазы)
• УЗИ височной артерии может выявить снижение кровотока
Лечение
• Основа лечения - системные ГКС
• Лечение должно быть начато немедленно после установления диагноза или даже при наличии обоснованного подозрения на височный артериит; промедление грозит развитием необратимой слепоты
- внутривенно - метилпреднизолон или внутрь - преднизолон
- возможно, внутривенная терапия ГКО более эффективна в отношении устранения нарушений зрения, однако окончательных доказательств этого пока не получено
- терапия ГКС может продолжаться в течение нескольких месяцев или лет в зависимости от характера симптомов, СОЭ, выраженности побочных эффектов самой терапии и данных повторных биопсий
• Для облегчения болевого синдрома - НПВП и аспирин
• После консультации с ревматологом могут быть назначены и другие средства, сведения о действии которых при данном заболевании пока ограничены или которые в настоящий момент проходят клиническую апробацию (например, метотрексат, дефлазокорт, циклофосфамид, азатиоприн, дапсон, циклоспорин)
Важные замечания
• Большинство пациентов нуждаются в госпитализации (особенно при наличии нарушений зрения или аневризмы аорты)
• Необходима консультация ревматолога (особенно для подбора режима амбулаторного лечения)
• При незначительных симптомах без нарушений зрения и аневризмы аорты пациенты могут быть выписаны сразу из приемного отделения; при этом необходимо обсудить схему терапии ГКС и убедиться в возможности адекватного амбулаторного наблюдения
• Биопсия височных артерий по возможности должна быть выполнена в течение 1-2 дней
• Слепота необратима; однако адекватная терапия позволит предотвратить нарушение зрения второго глаза