Бронхиолит
Этиология и патофизиология
- Воспаление мелких бронхов и бронхиол, приводящее к дыхательным расстройствам
- В большинстве случаев возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)
- передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем и при тесном контакте
- вирус проникает в клетки эпителия слизистой оболочки носоглотки, затем распространяется в нижние дыхательные пути, вызывая слущивание омертвевших клеток эпителия бронхов и усиливая образование слизи
- возникают обструкция дыхательных путей, ателектазы и гиповентиляция легких, в результате которых развивается гипоксия, респираторный дистресс-синдром (РДС), подключается дополнительная дыхательная мускулатура
- Кроме того, возбудителями бронхиолита могут быть вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, хламидии и Mycoplasma pneumonia
- Может осложняться вторичной бактериальной пневмонией
- Является довольно частой причиной РДС и поводом для госпитализации детей младенческого возраста
- Чаще возникает и имеет более тяжелое течение при недоношенности и у младенцев в возрасте менее 4 мес.
Дифференциальный диагноз
- Приступ астмы
- Коклюш
- Круп
- Бактериальная или вирусная пневмония
- Аспирационная пневмония
- Застойная сердечная недостаточность
- Сосудистое кольцо (врожденная аномалия сосудов, окружающих трахею и пищевод)
- Аспирация инородного тела
- Хламидийная пневмония
- Кистофиброз легких
Симптоматика
- Стридорозное дыхание
- Одышка
- Учащенное дыхание
- Кашель, ринит, гиперпродукция слизи
- Ухудшение аппетита
- Угнетение сознания
- Субфебрильная лихорадка
- Подключение вспомогательной дыхательной мускулатуры (ретракция грудной клетки, напряжение шейной мускулатуры, парадоксальные движения передней брюшной стенки)
- Шум и хрипы в легких при аускультации
- Расширение крыльев носа при дыхании, ринорея
- Признаки дегидратации
- Может развиваться артериальная гипотензия
- При тяжелом течении заболевания (10-20% случаев) могут появляться хрипение, апноэ, цианоз, развивается дыхательная недостаточность
Диагностика
- Первичный диагноз ставится клинически, на основании данных анамнеза и характера клинических проявлений
- Для подтверждения диагноза берут мазки из носоглотки и проводят тесты на РСВ и другие вирусы, являющиеся возбудителями респираторных инфекций
- ИФА
- энзимсвязанный иммуносорбционный анализ (EUSA)
- культуральные исследования (редко дают результат)
- ОРГК проводится у всех детей, имеющих проявления интоксикации (не показано при легком течении заболевания)
- определяется повышенная воздушность легочной ткани, перибронхиолярная инфильтрация
- могут выявляться распространенные очаговые ателектазы, что затрудняет дифференциальный диагноз бронхиолита и пневмонии
- У всех пациентов младше 30 дней, при необходимости исключения РСВИ и наличии симптомов интоксикации диагностические мероприятия должны включать бактериологические исследования (исследования крови, мочи, СМЖ)
- Пульсоксиметрия позволяет выявить гипоксию, однако данный метод является неспецифичным
- ОАК может выявить лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево или увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов
Лечение
- Доказанную эффективность имеет лишь симптоматическая терапия
- При необходимости для повышения сатурации крови кислородом выше 92% проводят кислородотерапию
- Инфузионная терапия и контроль температуры тела при помощи жаропонижающих средств
- С целью бронходилатации через небулайзер применяют альбутерол; учитывая то, что эффект применения этого препарата наблюдается не у всех пациентов, критерием его назначения должна быть клиническая эффективность
- Более высокой, чем альбутерол, эффективностью обладает рацемированный эпинефрин, который также применяется через небулайзер; в соответствии с этим его назначают при неэффективности альбутерола
- У тяжелобольных детей с сопутствующей сердечной или легочной патологией возможно применение аэрозоля рибаварина (противовирусный препарат)
- С профилактической целью у лиц из групп высокого риска (недоношенные дети, наличие сердечной недостаточности) можно применять респигам (РСВ-иммуноглобулин) и паливизумаб (РСВ-моноклональные антитела)
- При подозрении на бактериальную пневмонию (хотя вероятность ее развития очень мала) назначают антибиотики
- Эффективность кортикостероидов и аэрозоля ипратропиума бромида клинически не подтверждена
- При тяжелом рецидивирующем апноэ или возникновении дыхательной недостаточности требуется проведение вспомогательной вентиляции легких
Важные замечания
- Критерии госпитализации
- гипоксия (насыщенность крови кислородом при дыхании комнатным воздухом менее 93%, по результатам пульсоксиметрии)
- учащенное дыхание (ЧДД более чем в 1,5 раза превышает нормальное значение)
- дегидратация (из-за одышки дети не могут принимать пищу)
- эпизоды апноэ
- тяжелая сопутствующая патология
- возраст менее 6 нед.
- учитывая возможность быстрой декомпенсации состояния, средняя тяжесть заболевания также является показанием для госпитализации
- Критерии выписки
- насыщенность крови кислородом более 93% при дыхании комнатным воздухом
- частота дыхания после проведенного лечения приближается к нормальным показателям
- пациент способен принимать пероральные лекарственные препараты
- нормальные условия жизни
- возможность контрольного осмотра ребенка