KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Быстрое снижение показателей функции почек, развивающееся в течение нескольких часов или дней
• Преренальная почечная недостаточность (40% случаев) возникает при состояниях, характеризующихся снижением почечного кровотока и возникающих при снижении объема циркулирующей крови (дегидратация, кровотечение, избыточный диурез, желудочно-кишечные и почечные потери жидкости), снижении сердечного выброса (застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок), при депонировании жидкости вне сосудов (сепсис, цирроз, панкреатит), применении иАПФ или НПВП
• Собственно почечная (паренхиматозная) недостаточность (50% случаев) возникает в результате поражения клубочков или канальцев (например, острый тубулярный некроз, развивающийся при гипоциркуляторной почечной ишемии, действии некоторых лекарственных веществ или рентгеноконтрастных препаратов), обструкции почечной артерии, гломерулонефрита, ТТП, васкулита, после стрептококковой инфекции, при СКВ, интерстициальном нефрите (лекарственный, инфекционный, идиопатический), в результате нефротоксического действия лекарств, при рабдомиолизе, миеломе или атероматозной эмболии
• Постренальная недостаточность (10%) развивается при повышении давления в мочевыводящих путях вследствие блокады оттока мочи (например, при аденоме простаты, стриктурах уретры, объемных образованьях малого таза, мочекаменной болезни, последствиях хирургической операции или неврогенном мочевом пузыре).

Симптоматика

• Симптомы почечной недостаточности: тошнота/рвота, металлический привкус во рту, боли в животе, глубокое угнетение сознания.
• Могут выявляться олигурия или анурия.
• Симптомы объемной перегрузки сердечно-сосудистой системы.
• Специфические симптомы и анамнестические данные:
• преренальные причины - рвота, диарея, ограничение приема жидкости, отеки, застойная сердечная недостаточность, прием диуретиков/НПВП/ингибиторов АПФ.
• ренальные причины - сахарный диабет, СКВ, АГ, недавний прием нефротоксических или рентгеноконтрастных препаратов, стрептококковая инфекция, синдром длительного сдавления.
• постренальные причины - доброкачественная гиперплазия простаты, недавняя полостная операция, недавно перенесенная ИМП, камни в почках.

Диагностика

• Определяется повышение АМК и креатинина
• Дизурические явления
  • анурия 
  • олигурия (100-400 мл/сут.) может быть признаком преренального генеза почечной недостаточности
  • при ренальной форме почечной недостаточности суточный диурез обычно превышает 400 мл
• Электролитные нарушения: гиперкалиемия, гиперфосфатемия и метаболический ацидоз выявляются в большинстве случаев (анионная разница может быть нормальной или повышенной)
  • преренальная острая почечная недостаточность: соотношение АМК/сывороточный креатинин >20, дегидратационный алкалоз (возникает вследствие дефицита воды в сосудистом русле), гиперурикемия, гипонатриурия (Na = [(U_Na/Р_Na) • (Р_Cr/U_Cr) • 100], составляет менее 1
  • ренальная острая почечная недостаточность: Fe_Na превышает 1; при микроскопии мочевого осадка обнаруживаются зернистые цилиндры, скопления эритроцитов или лейкоцитов; в моче определяется высокая концентрация ионов натрия (>20 мэкв/л), низкая концентрация креатинина, протеинурия
  • постренальная острая почечная недостаточность: различные изменения концентрации электролитов мочи и Fe_Na
• При диагностике инфекционных заболевании почек применяют серологические исследования.
• Для диагностики постренальной обструкции проводят УЗИ.

Дифференциальный диагноз

• Хроническая почечная недостаточность.
• Диабетический или алкогольный кетоацидоз.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Отек легких.
• Анемия.
• Аневризма брюшной аорты.
• Гемолитико-уремический синдром.
• Гипертонический криз.
• Мочекаменная болезнь.
• Пересечение мочеточника.
• Травматический разрыв почки с выходом мочи в окружающие ткани.

Лечение

• Для устранения обструкции уретры/выходного отверстия мочевого пузыря как возможной причины острой почечной недостаточности всем пациентам производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея.
• Прекращают прием всех лекарственных препаратов, обладающих нефротоксическим действием.
• При преренальной острой почечной недостаточности следует срочно провести коррекцию гиповолемии.
• Петлевые диуретики не способствуют улучшению функции почек, однако их применение позволяет снизить ОЦК при волемической перегрузке, устраняя необходимость гемодиализа.
• Низкие («почечные») дозы допамина вызывают кратковременную стимуляцию диуреза, однако на почечную функцию и прогноз они не влияют
• Применение препаратов снижающих тонус магистральных сосудов и обладающих положительным инотропным воздействием позволяет увеличить сердечный выброс и улучшить почечный кровоток в случае преренальной острой почечной недостаточности.
• При тяжелом ацидозе, проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния бикарбонатами.
• Необходимо проведение тщательного мониторинга гиперкалиемии и соответствующих мероприятий по ее устранению.
• Показания к гемодиализу или непрерывной гемофильтрации: симптомы уремии (энцефалопатия), волемическая перегрузка (отек легких) или тяжелые нарушения электролитного или кислотно-щелочного состояния.
• Проводятся необходимые мероприятия по лечению основного заболевания.

Важные замечания

• Летальность при острой почечной недостаточности не зависит от возраста больного и составляет примерно 50%.
• Прогноз при острой почечной недостаточности зависит от ее этиологии, сопутствующей патологии, наличия исходных заболеваний почек и степени олигурии.
• У 20-60% пациентов возникает необходимость гемодиализа.
• Госпитализируют всех пациентов.
• Консультация нефролога требуется для прояснения характера почечной патологии в случае ренальной формы почечной недостаточности и при необходимости экстренного гемодиализа.
• Дозы назначаемых препаратов должны быть пересмотрены с учетом измененной скорости клубочковой фильтрации.