KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Различают инфекции нижних мочевых путей (цистит) и верхних мочевых путей (пиелонефрит)
• При осложненных ИМП может иметь место интоксикация, бактериемия, проводимое лечение может быть неэффективным. Факторы, способствующие осложненному течению ИМП: мужской пол, пожилой возраст, наличие госпитальной инфекции, постоянный катетер, недавно перенесенное инструментальное вмешательство на мочевых органах, функциональная или анатомическая неполноценность почек, недавнее использование антибиотиков, длительность симптоматики более 7 дней, наличие неврогенного мочевого пузыря и состояние угнетения иммунитета , возбудителями неосложненных ИМП обычно являются E. coli (80-90%), Sthaphylococcus saprophyticus (20%), Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Chlamydia , осложненные формы ИМП часто вызывают микроорганизмы, обладающие анти-биотикорезистентностью, в том числе E. coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, S. aureus, Enterococcus, Serratia и Enterobacter

Симптоматика

• Дизурия
• Учащенное мочеиспускание/неотложные позывы
• Боль над лоном/болезненность при пальпации мочевого пузыря
• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
• Может отмечаться гематурия
• Помимо вышеперечисленного, при пиелонефрите могут присоединяться лихорадка, тошнота, рвота, боль в боку, болезненность при пальпации реберно-позвоночного угла
• У младенцев заболевание чаще всего проявляется лихорадкой и беспокойством
• У пожилых людей на фоне лихорадки и болей в животе могут появляться психические нарушения; заболевание может протекать бессимптомно

Диагностика

• Для анализа используют среднюю порцию мочи (большое количество эпителиальных клеток является признаком контаминации мочи, мочу следует взять катетером)
• ОАМ: признаком ИМП является количество лейкоцитов >5 в поле зрения
• Тестовые полоски, как правило, дают положительный результат, если в моче присутствуют лейкоцитарная эстераза или нитриты
• чувствительность лейкоцитарной эстеразы превышает 75%, специфичность составляет 95%
• нитриты высоко специфичны для ИМП (>90%), но малочувствительны (50%)
• при наличии характерной для ИМП симптоматики, но отрицательном результате пробы с тест-полосками, для выявления скрытой пиурии проводят микроскопическое исследование мочи, которое является более чувствительным, чем вышеперечисленные
• Проведение культурологического исследования мочи требуется лишь в случае осложненной ИМП (положительным результатом считается обнаружение >10⁵ микроорганизмов в 1 мл мочи)
• При неэффективности лечения следует провести УЗИ почек или КТ, которые могут выявить абсцесс почек, обструкцию или камень мочевыводящих путей

Дифференциальный диагноз

• Вульвовагинит (кандидозный, трихо-монадный, гарднереллезный)
• Уретрит
• Цервицит
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Простатит
• Эпидидимит
• Мочекаменная болезнь
• Различные причины болей в животе (маточная или внематочная беременность, дивертикулит, аппендицит)
• Интерстициальный цистит

Лечение

• Выбор антибиотика производится с учетом антибиотикорезистентности, определяемой в данной местности (например, до 35% E. coli резистентны к ТМП-СМК, но лишь 2% кишечной палочки не восприимчивы к фторхинолонам)
• Неосложненый цистит
• препараты первого ряда: ТМП/СМК или фторхинолоны в течение 3 дней
• препараты второго ряда: нитрофурантоин или β-лактамные антибиотики в течение 7 дней
• беременность: амоксициллин, цефалексин или нитрофурантоин
• дети: цефиксим, ампициллин/сульбактам или ТМП/СМК
• Осложненный цистит: фторхинолоны, аминогликозиды или цефтриаксон в течение 7-14 дней
• Неосложненный пиелонефрит
• препараты первого ряда: пероральные фторхинолоны в течение 10-14 дней
• препараты второго ряда: ТМП/СМК или цефиксим в течение 10-14 дней
• в условиях ОНП начальная доза антибиотика вводится внутривенно, затем переходят на пероральный прием
• Осложненный пиелонефрит: фторхинолоны, ампициллин + гентамицин или защищенные пенициллины в течение 10-14 дней (сначала препараты вводят внутривенно, затем, по мере улучшения состояния, переходят на пероральный прием)
• Для купирования дизурических явлений может применяться анальгетик феназопиридин

Важные замечания

• Пациенты с циститом не нуждаются в стационарном лечении
• Пациентов с осложненными формами пиелонефрита госпитализируют для проведения внутривенной антибиотикотерапии
• Госпитализации также подлежат пациенты с неосложненным пиелонефритом, не способные принимать пероральные антибиотики, при тяжелом течении заболевания, высокой лихорадке, при возникновении ИМП на фоне беременности, а также при сомнительной комплайентности назначаемой амбулаторной терапии
• Консультация уролога требуется в случае сохранения симптоматики в течение более чем 72 ч после начала антибиотикотерапии, а также при рецидиве пиелонефрита и в случае рецидивирующей ИМП у мужчин
• Детям назначаются контрольные осмотры уролога и врача первой помощи
• У всех беременных культурологическое исследование мочи проводится при поступлении и через 2-3 дня после начала терапии