KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Чаще всего причиной камнеобразования в почках является повышение концентрации в моче литогенных веществ, либо вследствие усиления экскреции их с мочой, либо в результате снижения объема мочи
• Оксалатные и фосфатные камни (80%): возникают при идиопатической гиперкальциурии, гиперглюкозурии, гипероксалатурии, первичном гиперпаратиреозе, снижении концентрации в моче остатков лимонной кислоты и при ПКА 1-го типа
• Уратные камни (10%): образуются на фоне низкой pH мочи и гиперурикурии
• Струвитные камни (смесь аммония и фосфата магния): образуются при ИМП, вызванных микроорганизмами, продуцирующими уреазу (например, Proteus, Klebsiella)
• Цистеиновые камни (<1%): возникают на фоне цистеинурии
• Факторами риска камнеобразования являются мужской пол, диета, богатая белками, недостаточное потребление жидкости, АГ, злокачественные заболевания, вазэктомия, длительная неподвижность, подагра, синдром короткого кишечника, повреждения спинного мозга, прием ингибиторов протеаз, аллопуринола и отягощенная наследственность
• Может осложниться обструкцией мочевыводящих путей, приводящей, в конечном счете, к необратимому повреждению почки

Симптоматика

• Внезапно возникающая, интенсивная, коликообразная односторонняя боль в боку (может иррадиировать в низ живота, пах, яички или промежность)
• Боль возникает приступами, длительность которых составляет 20-60 мин, в межприступном периоде симптоматика может отсутствовать
• Часто наблюдаются тошнота, рвота и повышенное потоотделение
• Со стороны мочевыделительной системы могут отмечаться дизурические расстройства и учащенное мочеиспускание
• Острая интенсивная боль в уретре может быть признаком отхождения камня
• Гематурия
• Мочекаменная болезнь в анамнезе
• Лихорадка может являться признаком сопутствующей инфекции

Диагностика

• Диагностическое значение характерных клинических признаков достаточно велико, особенно у пациентов с МКБ в анамнезе
• В общем анализе мочи более чем в 90% случаев обнаруживается гематурия, однако ее отсутствие не исключает заболевания. Кроме того, ОАМ используется для выявления признаков ИМП
• Мочу фильтруют, а полученные при этом камни направляют на исследование
• Показатели почечной функции (АМК/креатинин) обычно нормальные
• «Золотым» стандартом диагностики нефролитиаза и признаков обструкции мочевыводящих путей (расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, изменения перинефральной клетчатки) является бесконтрастная спиральная КТ, которая также позволяет проводить дифференциальный диагноз нефролитиаза с другими заболеваниями (например, аневризмой аорты, опухолями)
• Внутривенная пиелография и УЗИ сейчас используются реже и являются менее чувствительными, чем КГ, хотя позволяют обнаруживать рентгенонегативные камни, уточнять локализацию камней и выявлять обструкцию мочевыводящих путей

Дифференциальный диагноз

• Эктопическая беременность
• Воспалительные заболевания малого таза
• Межменструальные (овуляторные) боли
• Пиелонефрит
• Инфаркт почки или тромбоз почечных вен
• Острый папиллярный некроз
• Рак почки с обструкцией
• Частые причины болей в животе (аппендицит, печеночная колика, давертикулит, аневризма брюшной аорты, панкреатит, запор)
• Ишемия мезентериальных сосудов
• Опоясывающий лишай
• Аггравация/симуляция

Лечение

• Большинство камней имеют в диаметре не более 5 мм и выходят самостоятельно, поэтому лечение, проводимое во время первого приступа почечной колики, имеет симптоматический характер (скорость прохождения камня зависит от его размера, локализации и наличия обструкции):
• анальгетики (НПВП, особенно кеторолак в/в или в/м, которой по эффективности приближается к опиатам)
• достаточная гидратация организма (болюсное введение 1-2 л физиологического раствора хлорида натрия)
• при возникновении тошноты или рвоты применяют противорвотные препараты
• Присоединение ИМП является показанием для назначения в/в антибиотиков (обычно ампициллин в сочетании с гентамицином или только фторхинолоны)
• Если камень слишком велик, чтобы выйти самостоятельно, проводят эндоскопическую литотрипсию, экстракорпоральную ультразвуковую литотрипсию, открытую пиелолитотомию либо чрескожную нефролитотомию
• При некоторых типах камней лечебные мероприятия не ограничиваются устранением обструкции и включают ряд мер по профилактике камнеобразования
• кальциевые камни: ограничение приема натриевых солей с пищей, при гиперкальцурии назначаются тиазидные диуретики, при гиперурикурии - аллопуринол, при гипоцитратурии - цитрат калия
• уратные камни: ощелачивание мочи, аллопуринол
• цистеиновые камни: увеличение потребления жидкости, ощелачивание мочи

Важные замечания

• В большинстве случаев лечебные мероприятия ограничиваются увеличением водной нагрузки (потребление более 2 л жидкости в день) и приемом НПВП, что может осуществляться в амбулаторных условиях
• Пациентов информируют о необходимости фильтровать мочу, а полученные при фильтрации камни приносить для исследования
• Неотложная консультация уролога требуется в случае развития почечной недостаточности, уросепсиса или при нефролитиазе единственной почки
• Критериями госпитализации являются невозможность перорального введения больших количеств жидкости, интенсивный болевой синдром рефрактерный к лечению, наличие сопутствующей инфекции или нефролитиаз единственной почки с обструкцией
• Также госпитализация рекомендуется при больших размерах камня (>5 мм - самостоятельное отхождение таких камней маловероятно) или при наличии серьезной сопутствующей патологии
• Пациентов с рецидивом МКБ направляют на более углубленное биохимическое и рентгенологическое обследование
• Как это ни парадоксально, но увеличение доли кальцийсодержащих продуктов в пищевом рационе может способствовать снижению риска камнеобразования; это объясняется тем, что кальции образует лиганды с оксалатами и фосфатами