KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Сердечный выброс недостаточен для обеспечения метаболических потребностей тканей, в результате чего развивается тканевая гипоксия (несмотря на адекватный внутрисосудистый объем крови)
• Гемодинамические критерии: артериальная гипотония, снижение сердечного индекса и увеличение ДЗЛА
• У трех из четырех пациентов с кардиогенным шоком имеется дисфункция ЛЖ
• «Внутрисердечные» причины: ИМ (наиболее часто), пороки сердца (например, острая МР), декомпенсированная застойная СН, аритмии сердца (возникшие, например, вследствие электролитных нарушений), миокардит, ДКМП или ГКМП, ушибы миокарда разрыв МЖП или свободной стенки ЛЖ
• «Внесердечные» причины (компрессия сердца): напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинум, тампонада перикарда, гематома средостения, диафрагмальная грыжа и ИВЛ под положительным давлением

Симптоматика

• Систолическое АД
• Пульсовое давление (САД-ДАД)
• Цианоз, пепельная окраска кожных покровов, потливость, мраморность конечностей
• Нарушения сознания
• Тахикардия
• Тахипноэ
• Нарушения дыхания
• Нитевидный периферический пульс, холодные конечности
• Расширение яремных вен
• Крепитация в легких
• При исследовании сердца возможны: дистанционные тоны, сердечный «горб», III и IV тоны, шумы
• Олигурия

Диагностика

• ЭКГ (помогает диагностировать ИМ и/или аритмию сердца)
• При РИ грудной клетки часто выявляются симптомы СН: венозный застой, перераспределение легочного кровотока, линии Керли типа В
• Иногда позволяет заподозрить причину КШ (например, расслоение аорты при расширении тени средостения)
• Метаболический ацидоз вследствие плохой перфузии тканей
• При ИМ возможно повышение активности кардиоспецифических ферментов
• Экстренная ЭхоКГ позволяет диагностировать тампонаду перикарда или перикардиальный выпот
• С помощью полноценной ЭхоКГ непосредственно у постели больного можно оценить ФВ ЛЖ, функцию клапанов, состояние перикарда, наличие патологических внутрисердечных потоков крови
• При катетеризации ЛА выявляется снижение сердечного выброса и индекса (<2,2 л/мин/м2), увеличение ДЗЛА (>18 мм рт.ст.) и ОПС, а также рост периферической экстракции 02 тканями
• Рекомендуется инвазивный (трансартериальный) мониторинг АД
• Катетеризация сердца зачастую преследует не только диагностические, но и терапевтические цели

Дифференциальный диагноз

• Гиповолемический шок:
  • кровотечение
  • дегидратация (например, диарея)
  • секвестрация в третьем пространстве
• Кардиогенный шок:
  • внутрисердечные причины (например, ишемия или дисфункция ЛЖ, пороки сердца)
  • экстракардиальные причины (например, тампонада, ТЭЛА, пневмоторакс)
• Дистрибутивный шок:
  • септический шок
  • нейрогенный шок
• Гипоадреналовый шок
• Анафилактичекий шок

Лечение

• Для контроля дыхания рекомендуется интубация трахеи и, при необходимости, ИВЛ с положительным давлением на выдохе
• Восполнение жидкости, необходимое для максимально возможного наполнения ЛЖ и увеличения его выброса
• Внутривенное введение средств положительного инотропного действия.
  • допамин (бета- и альфа-агонист) - при наличии артериальной гипотонии. Помимо инотропного, обладает и вазоконстрикторным эффектом
  • добутамин (только бета-агонист) - при АД близком к нормальному. Помимо инотропного действия, вызывает вазодилатацию
• Избегайте назначения вазопрессорных агентов (например, норадреналина), поскольку вместе с увеличением АД ухудшается и перфузия тканей
• Немедленно скорректируйте нарушения ритма (с помощью кардиоверсии, наружной ЭКС и/или соответствующей медикаментозной терапии)
• При КШ вследствие ИМ предпочтительным методом восстановления проходимости коронарного русла является БАП; эффективность тромболитической терапии при КШ значительно меньше
• При необходимости скорректируйте электролитные нарушения
• Для временного уменьшения постнагрузки, увеличения сердечного выброса и, следовательно, улучшения перфузии тканей может применяться внутриаортальная баллонная контрпульсация

Важные замечания

• Все пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ
• Общая смертность составляет около 80%
• Смертность среди пациентов с ИМ при стандартном медикаментозном лечении может превышать 80%; в группе больных, подвергнутых тромболитической терапии, составляет около 70%; при экстренной БАП - около 30%
• В целом, целью лечения является стабилизация состояния пациента настолько, чтобы стало возможным проведение БАП
• Факторами риска развития КШ при ИМ являются возраст, СД, снижение ФВ ЛЖ, большие размеры зоны поражения, женский пол, многососудистое поражение коронарного русла, ИМ передней локализации и наличие ИМ в анамнезе
• Наиболее часто КШ развивается через 6-7 ч после начала ИМ.