KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• В США ежегодно около 8 тыс. людей оказываются укушенными змеями, примерно 10 из них погибает
  
• В США встречаются следующие семейства ядовитых змей: семейство ямкоголовых (гемотоксический яд), семейство аспидов (нейротоксический яд), а также некоторые экзотические виды, которые содержатся в домашних условиях или зоопарках (в большинстве своем также относятся к семейству аспидов)
  
• Гемотоксический яд ямкоголовых змей вызывает гемолиз, некроз, ДВС и повреждение эндотелия с последующим нарушением целостности сосудистой стенки, снижением ОЦК и кровотечениями
  
• Ямкоголовые змеи (например, гремучие змеи) являются причиной 98% змеиных укусов в США; змеи кусают один раз, впрыскивают яд и отпускают жертву; 25% укусов не сопровождаются введением яда
  
• Коралловые змеи, относящиеся к семейству аспидов, не впрыскивают яд в жертву; яд выделяется, когда змея совершает жевательные движения, поэтому более половины укусов являются неядовитыми
  
• Экзотические виды аспидов обычно впрыскивают яд
  
• Вероятность системного действия яда зависит от типа змеи, количества введенного яда, локализации укуса и состояния здоровья укушенного субъекта
  

Дифференциальный диагноз

• К семейству ямкоголовых змей относятся гремучие змеи, медноголовые змеи, хлопковые/водные мокасиновые змеи; для этих змей характерно наличие вдавлений на голове, эллиптическая форма зрачков и треугольная форма головы
  
• Коралловые змеи - это единственные аспидовые змеи, которые водятся в США; для них характерны красные полосы с желтой каймой, округлая форма головы и круглые зрачки
  
• Экзотические аспидовые змеи представлены кобрами, австралийскими коричневыми змеями, тигровыми змеями, тайпанами и ядовитыми гадюками
  

Симптоматика

• Ямкоголовые змеи
  
  1. на коже имеются отметины от зубов (от 1 до 4 отметин)
     
  2. локальные симптомы (боль, припухлость, эритема, некроз, отек, экхимозы)
     
  3. системные проявления (слабость, тошнота и рвота, чувство онемения или покалывания, периоральная парестезия, кожный геморрагический синдром, тахикардия, шок, смерть)
     
• Коралловые змеи
  
  1. множественные безболезненные мелкие раны
     
  2. локально отмечается онемение и фасцикуляции
     
  3. системное действие яда характеризуется невнятностью речи, слабостью, параличом черепных нервов, дисфагией, диплопией, повышенной потливостью, параличом дыхательной мускулатуры и смертью
     

Диагностика

• По возможности следует определить вид укусившей змеи
  
• Определяется степень тяжести отравления змеиным ядом
  
  1. отравления нет: колотая рана с минимально выраженным болевым синдромом/локальной болезненностью
     
  2. легкая: боль и болезненность в месте укуса; периоральные парестезии
     
  3. средняя: локальная и общая симптоматика, легкая коагулопатия
     
  4. тяжелая: отмечается выраженная симптоматика со стороны всей конечности, тяжелые системные нарушения, коагулопатия
     
  5. При укусах ямкоголовых змей результаты лабораторных исследований могут показывать ряд нарушений, однако, при укусах коралловых змей, выделяющих нейротоксический яд, изменений лабораторных показателей обычно нет
     
  6. ОАК может показывать признаки гемолиза
     
  7. ПТВ/ЧТВ и результаты ДВС-скрининговых тестов свидетельствуют о коагулопатических нарушениях
     
  8. тесты функции почек могут указывать на острую почечную недостаточность
     
  9. при наличии рабдомиолиза определяется повышение КФК
     
  10. могут выявляться нарушения со стороны электролитного состава крови и печеночных проб
      
• Не следует трогать мертвую змею, так как бывают случаи рефлекторных укусов
  

Лечение

• Избегают таких мер, как рассечение раны/отсасывание яда (повышается риск инфицирования), электрошоковое воздействие и наложение жгута (усугубляется ишемия)
  
• Конечность следует иммобилизировать, физическая активность ограничивается
  
• Для создания препятствия поверхностному венозному кровотоку, с целью замедления распространения яда, на конечность накладывается сдавливающая манжета под давлением 20 мм рт.ст.
  
• Использование устройств для экстракции яда дает эффект лишь при условии применения их в течение 5 мин после укуса
  
• Комплекс симптоматических мероприятии включает интубацию трахеи, инфузионную терапию, применение вазопрессорных препаратов и препаратов крови, а также профилактику столбняка
  
• При укусах ямкоголовых змей противоядие водится в течение 24 ч после укуса в случае наличия системных проявлений действия яда, коагулопатии, значительных или прогрессирующих локальных проявлений
  
  1. поливалентное антикроталидное противоядие обладает выраженным антигенным свойством (почти у каждого второго пациента возникают аллергические, анафилактические или серологические реакции); у большинства пациентов перед применением противоядия проводят накожную аллергическую пробу или премедикацию антигистаминными препаратами
     
  2. более предпочтительным является применение Cro-fab - противоядия, которое вызывает меньше побочных эффектов, чем поливалентное противоядие
     
• Противоядие назначают во всех случаях укусов коралловых змей
  
• Противоядие к яду экзотических змей могут иметься в местных зоопарках
  

Важные замечания

• Информацию по экзотическим змеям можно получить в центрах контроля за отравлениями или в местном зоопарке
  
• При укусах ямкоголовых змей пострадавший наблюдается в течение 12 ч, что необходимо для своевременного обнаружения прогрессии локальных симптомов или появления коагулопатии
  
• При укусах аспидовых змей, вырабатывающих нейротоксический яд, пострадавший должен находиться под наблюдением в течение 24 ч, что связано с тем, что симптомы могут не появляться ранее, чем через 12 ч после укуса; для того чтобы предотвратить фиксацию яда на нервных структурах, противоядие должно быть введено как можно раньше
  
• Госпитализации подлежат все пациенты с системными проявлениями действия яда