KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Передозировка антидепрессантов является причиной 20% всех летальных отравлений.
• У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к этим препаратам, токсическое действие антидепрессантов может проявляться при приеме их в терапевтических дозах (например, при замедлении метаболизма препаратов или при наличии сопутствующей патологии).
• Действие трициклических антидепрессантов (ТЦА) основывается на неселективной блокаде натриевых каналов и блокаде некоторых рецепторов
• блокада быстрых натриевых каналов проявляется расширением комплекса QRS.
• блокада агрецепторов вызывает артериальную гипотонию и мидриаз.
• вследствие подавления обратного захвата серотонина и норэпинефрина развивается симпатомиметический эффект, который проявляется возбуждением, спутанностью сознания и судорожными припадками.
• блокада калиевых каналов приводит к удлинению интервала QT.
• антигистаминное влияние проявляется седативным действием и иногда комой.
• Для препаратов характерны быстрое всасывание, большой объем распределения, высокая степень связывания с белками и преимущественный метаболизм в печени.

Симптоматика

• Признаками возможной передозировки трициклических антидепрессантов являются нарушения сознания, тахикардия, расширение комплекса QRS или отклонение электрической оси сердца вправо в крайних отведениях.
• Отсутствие симптоматики не должно давать ложного впечатления об удовлетворительном состоянии больного, так как в 25% коматозное состояние или смерть возникают без каких-либо предшествующих симптомов.
• Ухудшение состояния обычно наступает через 60 мин после поступления больного в отделение неотложной помощи.
• Симптоматика может быть представлена изменениями психического статуса (от спутанности сознания до комы), судорожными припадками, сухостью слизистых оболочек, тахикардией, артериальной гипотонией, аритмиями, гипертермией, паралитической кишечной непроходимостью, миоклонией и задержкой мочеиспускания.

Диагностика

• Важную роль в постановке диагноза играют анамнестические данные, полученные от врачей бригады скорой помощи, членов семьи больного или его друзей, наличие предсмертной записки и врачебная интуиция.
• При передозировке антидепрессантов определение уровня препарата в крови и моче не имеет диагностического значения.
• Основные диагностические мероприятия представлены мониторингом сердечной деятельности, пульсоксиметрией, ЭКГ и определением уровня салицилатов и ацетаминофена.
• При необходимости дополнительно проводятся общий анализ крови, анализ крови на электролиты, азот мочевины крови, креатинин, сердечные энзимы, культурологическое исследование крови, оценку функции щитовидной железы, токсикологическое исследование мочи, компьютерную томографию головы и люмбальную пункцию.
• На электрокардиограмме нередко обнаруживаются характерные изменения:
• синусовая тахикардия.
• удлинение интервалов PR, QT и расширение комплекса QRS.
• высота зубца R в отведении VR > 3 мм (что свидетельствует о значительном отклонении вправо ЭОС в крайних отведениях).
• сердечный ритм может быть представлен желудочковыми аритмиями (особенно если ширина комплекса QRS в отведениях от конечностей превышает 160 мс).
• Артериальная гипотония может возникать на фоне расширения комплекса QRS или в его отсутствие.

Дифференциальный диагноз

• Передозировка антихолинергических препаратов.
• Прием актиаритмичесхих препаратов (класса IА, IC).
• Злоупотребление галлюциногенными препаратами.
• Внутричерепное кровоизлияние.
• Менингит.
• Метаболическая энцефалопатия.
• Нейролептический синдром.
• Психоз.
• Судорожный припадок.
• Сепсис.
• Передозировка симпатомиметков.
• Тиреотоксический криз.

Лечение

• Всегда следует помнить, что состояние пациента может резко ухудшиться, причем без каких-либо предупреждающих симптомов.
• Интубацию следует производить при возникновении даже относительных показаний к ней.
• Для снижения абсорбции препарата из кишечника внутрь назначают активированный уголь, можно в сочетании с промыванием желудка.
• При возникновении гипотонии обычно назначают внутривенную инфузию изотонического раствора NaCl; при неэффективности его применяют норэпинефрин или допамин.
• Показанием для болюсного внутривенного введения гидрокарбоната натрия является расширение комплекса QRS, рефрактерная артериальная гипотония, судорожные припадки или угрожающие жизни нарушения ритма сердца; игнфузия продолжается до разрешения симптоматики или до тех пор, пока pH сыворотки крови не превысит 7,55.
• При длительных судорожных припадках назначают бензодиаэепины, фенобарбитал или пропофол; фенитоин обычно неэффективен.
• Для купирования гипертермии (ректальная температура более 40^оС) следует применять методы вапоризационного охлаждения, недеполяризующую нервно-мышечную блокаду и механическое обдувание.
• Для лечения аритмий используют бикарбонат натрия и лидокаин (последний используется с осторожностью, так как может вызывать судороги); применение антиаритмических препаратов класса IA, IC, III, β-блокаторов и антагонистов кальция противопоказано.
• Применение гемодиализа для выведения ТЦА неэффективно.

Важные замечания

• Пациент может быть выписан, если в течение 6 ч наблюдения диагностические мероприятия не выявили каких-либо изменений, у пациента отсутствуют нарушения сознания, угнетение дыхания, артериальная гипотония, гипоксия, аритмии, нарушения сердечной проводимости, судорожные припадки или паралитическая кишечная непроходимость.
• Во всех остальных случаях пациенты должны быть госпитализированы, желательно в отделение реанимации и интенсивной терапии.