KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Передозировка ацетаминофена (ААФ) является причиной большего числа госпитализаций, чем передозировка любого другого препарата; летальность при пероральной передозировке достигает 10%
• Как острая передозировка препарата (поглощение всей дозы в течение 4 ч), так и длительное использование избыточных его количеств вызывает токсическое поражение печени
• Один из печеночных метаболитов ацетаминофена, N-ацетил-р-бензохинонимин, является мощным оксидантом, повреждающим гепатоциты
• Вероятность развития гепатотоксического действия препарата и необходимость лечения определяются по номограмме, которая строится на основании уровня ААФ в сыворотке крови через 4 и 24 ч, а также в зависимости от времени, прошедшего после поглощения ацетаминофена
• Хронический алкоголизм увеличивает вероятность гепатотоксичности препарата (даже при применении последнего в терапевтических дозах), хотя острая алкогольная интоксикация парадоксальным образом защищает печень от токсического влияния ацетаминофена

Симптоматика

• Прелиминарный период (первые 24 часа после поглощения препарата) - обычно протекает бессимптомно; могут возникать тошнота, рвота или недомогание
• Начальные повреждения печени (могут развиваться через 12-36 ч после поглощения) проявляются чувством дискомфорта в эпигастрии и ПВК живота
• Максимально выраженные повреждения печени (через 2-4 дня после приема препарата) могут проявляться молниеносно развивающейся печеночной и почечной недостаточностью
• Период восстановления может занять от нескольких недель до нескольких месяцев

Диагностика

• Определяется концентрация ААФ
• в случае острой интоксикации вероятность токсического поражения печени прогнозируется по уровню ААФ в сыворотке крови, который оценивается через определенное время после приема препарата и сравнивается с номограммой Румака-Мэтью
• при хронической интоксикации для прогнозирования гепатотоксичности проводится оценка уровня ААФ в крови и результатов печеночных проб
• Во многих случаях острой передозировки ААФ и во всех случаях хронической интоксикации следует определять биохимический состав крови, включая содержание АЛТ/АСТ и протромбиновое время
• Учитывая то, что прием ацетоминофена нередко сочетается с употреблением аспирина, концентрацию последнего также следует определять при отравлении ацетаминофеном
• Для выявления других возможных токсических веществ, поглощенных совместно с ААФ, проводится токсикологический анализ мочи

Дифференциальный диагноз

• Прием других токсических препаратов
• Язвенная болезнь желудка
• Вирусный гепатит
• Алкогольный гепатит
• Болезнь Вильсона
• Желчная колика
• Интоксикация тетрахлорэтаном
• Гастроэнтерит
• Метаболическая энцефалопатия
• Отравление грибами (грибы рода Amanita)
• Отравление другими гепатотоксическими препаратами (метотрексат, амиодарон, метилдопа, статины)
• Синдром Рейе
• Сепсис

Лечение

• При отсутствии противопоказаний немедленно назначают активированныйуголь внутрь
• N-ацетилцистеин назначается внутрь в нагрузочной дозе 140 мг/кг, с последующим переходом на поддерживающую дозу 70 мг/кг, которая принимается через каждые 4 часа 17 раз (для достижения оптимальных результатов прием препарата должен быть начат в течение 8 ч после передозировки)
• при неукротимой рвоте, которая не купируется противорвотными препаратами, N-ацетилцистеин назначают внутривенно
• При возникновении печеночной дисфункции проводят симптоматическоелечение, которое включает витамин К и свежезамороженную плазму

Важные замечания

• Если в случае острой интоксикации уровеньААФ превышает значение, указанное на номограмме, назначают курс лечения N-ацетилцистеином в стационарных условиях;больному обеспечивают соответствующийуход и, при необходимости, проводят психиатрическое консультирование
• Если при хронической интоксикации уровень ААФ и результаты печеночных проб находятся в пределах нормальных значений, лечение не проводится
• Плохими прогностическими признаками являются ацидоз, коагулопатия, повышение уровня креатинина и энцефалопатия
• Печеночная недостаточность может привести к летальному исходу, непосредственными причинами которого могут быть кровотечение (в результате дефицита свертывающих факторов), сепсис, отек мозга или полиорганная недостаточность.