Отравление сердечными гликозидами
Этиология и патофизиология
- Дигоксин является одним из наиболее часто назначаемых в США лекарственных препаратов; он применятся в основном для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий и при лечении застойной сердечной недостаточности
- Природными источниками сердечных гликозидов являются наперстянка и олеандр
- Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным действием, они блокируют Na+/K+ насос, что приводит к замедлению проводимости в атриовентрикулярном узле
- В токсических дозах гликозиды подавляют активность синусового и атриовентрикулярного узлов и повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, что может проявляться как брадиаритмиями, так и тахиаритмиями
- Интоксикация препаратами наперстянки является самой частой ятрогенной причиной остановки сердца
- Риск токсического действия сердечных гликозидов возрастает при наличии сопутствующей сердечной патологии, при приеме нескольких кардиотропных препаратов, при почечной недостаточности, а также при нарушениях электролитного обмена
Симптоматика
- В большинстве случаев интоксикация проявляется неспецифическими жалобами на головную боль, усталость и спутанность сознания
- Тошнота/рвота
- Нарушения психики
- Нечеткость зрения или нарушение цветового зрения (например, появление желто-зеленых контуров вокруг предметов)
- Брадикардия (обычно) или тахикардия (реже)
Диагностика
- Первичный диагноз ставится на основании клинической картины и данных анамнеза
- Уровень гликозидов в крови не является универсальным индикатором интоксикации сердечными гликозидами, так как токсическое действие гликозидов может проявляться и при нормальном содержании препаратов
- уровень препарата часто бывает высоким при остром отравлении, однако при длительном приеме препарата он может быть нормальным
- потенциально летальной является концентрация гликозидов превышающая 2-6 нг/дл; однако стабильная концентрация препарата в крови может быть определена не ранее чем через 6 ч после его приема
- Часто обнаруживаются нарушения электролитного обмена
- наиболее частым проявлением острой интоксикации сердечными гликозидами является гиперкалиемия, которая развивается вследствие блокада Na+/K+ насоса
- некоторые электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия) могут повышать вероятность токсического действия сердечных гликозидов за счет изменения потенциала клеточных мембран
- Электрокардиографические признаки интоксикации сердечными гликозидами представлены преждевременными сокращениями желудочков (чаще всего), сердечными блокадами, брадиаритмиями (с синусовым, узловым или желудочковым ритмом) и фибрилляцией желудочков
Дифференциальный диагноз
- Острый психоз
- Передозировка β-адреноблокаторов
- Передозировка блокаторов кальциевых каналов
- Патология синусового узла
- НМК
- Депрессия
- Пищевые отравления
- Гипогликемия
- Скрытая травма
- Передозировка седативных препаратов
- Судорожные припадки
- Сепсис
- ИМП
- Вирусный гастроэнтерит
Лечение
- Специфическое лечение включает назначение дигоксин-специфических Fab-фрагментов антител, которые связывают циркулирующие в крови сердечные гликозиды, способствуя снижению их уровня
- их применение показано при рефрактерных брадиаритмиях, желудочковых аритмиях и гиперкалиемии >5,5 мэкв/л
- доза подбирается эмпирически (при хронической интоксикации вводится 6 ампул, при острой - 10 ампул), на основании количества поглощенного препарата или его стабильной концентрации в крови
- дополнительно назначают активированный уголь и препараты магния
- Корригируется содержание калия в крови
- при хронических интоксикациях гипокалиемия усугубляет токсическое действие гликозидов; поэтому уровень калия в крови должен поддерживаться на уровне 4 мэкв/л
- острая интоксикация нередко вызывает гиперкалиемию; если уровень калия в крови превышает 5 мэкв/л, назначают дигоксин-специфические антитела в эмпирических дозах; препараты кальция не применяют, так как они повышают возбудимость сердечной мышцы
- Нарушения ритма сердца - специфическое лечение заключается в назначении дигоксин-специфических антител
- при брадиаритмиях назначают атропин
- с целью снижения возбудимости миокарда в/в назначают сернокислую магнезию
- чрезвенная кардиостимуляция обычно оказывается неэффективной
Важные замечания
- Все пациенты с подозрением на интоксикацию сердечными гликозидами подлежат госпитализации и мониторингу сердечной деятельности
- В случаях умышленного приема гликозидов проводят психиатрическое освидетельствование пациента
- Применение дикогсин-специфических антител позволяет снизить летальность при передозировке препаратов наперстянки с 25 до 10% и менее
- Вероятность возникновения аллергических реакций на введение дикогсин-специфических антител мала, однако возможны такие побочные эффекты, как усугубление ЗСН, повышенная реакция желудочков на фибрилляцию предсердий и гипокалиемия, поэтому пациенты, получающие специфическую терапию, подлежат наблюдению
- При хронической интоксикации дигоксинои летальность выше, чем при остром отравлении.