» » Отравление сердечными гликозидами

Отравление сердечными гликозидами

Этиология и патофизиология
  • Дигоксин является одним из наиболее часто назначаемых в США лекарственных препаратов; он применятся в основном для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий и при лечении застойной сердечной недостаточности
  • Природными источниками сердечных гликозидов являются наперстянка и олеандр
  • Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным действием, они блокируют Na+/K+ насос, что приводит к замедлению проводимости в атриовентрикулярном узле
  • В токсических дозах гликозиды подавляют активность синусового и атриовентрикулярного узлов и повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, что может проявляться как брадиаритмиями, так и тахиаритмиями
  • Интоксикация препаратами наперстянки является самой частой ятрогенной причиной остановки сердца
  • Риск токсического действия сердечных гликозидов возрастает при наличии сопутствующей сердечной патологии, при приеме нескольких кардиотропных препаратов, при почечной недостаточности, а также при нарушениях электролитного обмена
Отравление сердечными гликозидами
Симптоматика
  • В большинстве случаев интоксикация проявляется неспецифическими жалобами на головную боль, усталость и спутанность сознания
  • Тошнота/рвота
  • Нарушения психики
  • Нечеткость зрения или нарушение цветового зрения (например, появление желто-зеленых контуров вокруг предметов)
  • Брадикардия (обычно) или тахикардия (реже)
Диагностика
  • Первичный диагноз ставится на основании клинической картины и данных анамнеза
  • Уровень гликозидов в крови не является универсальным индикатором интоксикации сердечными гликозидами, так как токсическое действие гликозидов может проявляться и при нормальном содержании препаратов
    • уровень препарата часто бывает высоким при остром отравлении, однако при длительном приеме препарата он может быть нормальным
    • потенциально летальной является концентрация гликозидов превышающая 2-6 нг/дл; однако стабильная концентрация препарата в крови может быть определена не ранее чем через 6 ч после его приема
  • Часто обнаруживаются нарушения электролитного обмена
    • наиболее частым проявлением острой интоксикации сердечными гликозидами является гиперкалиемия, которая развивается вследствие блокада Na+/K+ насоса
    • некоторые электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия) могут повышать вероятность токсического действия сердечных гликозидов за счет изменения потенциала клеточных мембран
  • Электрокардиографические признаки интоксикации сердечными гликозидами представлены преждевременными сокращениями желудочков (чаще всего), сердечными блокадами, брадиаритмиями (с синусовым, узловым или желудочковым ритмом) и фибрилляцией желудочков
Дифференциальный диагноз
  • Острый психоз
  • Передозировка β-адреноблокаторов
  • Передозировка блокаторов кальциевых каналов
  • Патология синусового узла
  • НМК
  • Депрессия
  • Пищевые отравления
  • Гипогликемия
  • Скрытая травма
  • Передозировка седативных препаратов
  • Судорожные припадки
  • Сепсис
  • ИМП
  • Вирусный гастроэнтерит
Лечение
  • Специфическое лечение включает назначение дигоксин-специфических Fab-фрагментов антител, которые связывают циркулирующие в крови сердечные гликозиды, способствуя снижению их уровня
    • их применение показано при рефрактерных брадиаритмиях, желудочковых аритмиях и гиперкалиемии >5,5 мэкв/л
    • доза подбирается эмпирически (при хронической интоксикации вводится 6 ампул, при острой - 10 ампул), на основании количества поглощенного препарата или его стабильной концентрации в крови
    • дополнительно назначают активированный уголь и препараты магния
  • Корригируется содержание калия в крови
    • при хронических интоксикациях гипокалиемия усугубляет токсическое действие гликозидов; поэтому уровень калия в крови должен поддерживаться на уровне 4 мэкв/л
    • острая интоксикация нередко вызывает гиперкалиемию; если уровень калия в крови превышает 5 мэкв/л, назначают дигоксин-специфические антитела в эмпирических дозах; препараты кальция не применяют, так как они повышают возбудимость сердечной мышцы
  • Нарушения ритма сердца - специфическое лечение заключается в назначении дигоксин-специфических антител
    • при брадиаритмиях назначают атропин
    • с целью снижения возбудимости миокарда в/в назначают сернокислую магнезию
    • чрезвенная кардиостимуляция обычно оказывается неэффективной
Важные замечания
  • Все пациенты с подозрением на интоксикацию сердечными гликозидами подлежат госпитализации и мониторингу сердечной деятельности
  • В случаях умышленного приема гликозидов проводят психиатрическое освидетельствование пациента
  • Применение дикогсин-специфических антител позволяет снизить летальность при передозировке препаратов наперстянки с 25 до 10% и менее
  • Вероятность возникновения аллергических реакций на введение дикогсин-специфических антител мала, однако возможны такие побочные эффекты, как усугубление ЗСН, повышенная реакция желудочков на фибрилляцию предсердий и гипокалиемия, поэтому пациенты, получающие специфическую терапию, подлежат наблюдению
  • При хронической интоксикации дигоксинои летальность выше, чем при остром отравлении.

 

KindMed.Ru
Добрая медицина