KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• К веществам, обладающим холинергической активностью, относят фосфороорганические инсектициды, соединения карбаминовой кислоты и боевые отравляющие вещества нервно-паралитического действия (например, GA, GB, VX)
• фосфороорганические соединения являются конкурентными ингибиторами ацетилхолинэстеразы (АХЭ), их действие проявляется активацией никотиновых и мускариновых ацетилхолиновых рецепторов
• карбаматы ингибируют АХЭ на более короткий срок
• фосфороорганические соединения, в отличие от карбаматов, ковалентно связываются с АХЭ
• ранняя летальность обычно обусловлена дыхательными расстройствами, связанными с бронхореей; причиной отсроченной летальности, как правило, является слабость дыхательной мускулатуры
• К антихолинергическим средствам относятся атропин, скополамин, гликопирролат, бензтропин, оксибутинин, антипсихотические препараты, трициклические антидепрессанты и антигистаминные вещества
• эти средства конкуретным образом блокируют М-холинолитическое действие ацетилхолина

Симптоматика

• Токсический синдром при отравлении холинергическими средствами
• Диарея/повышенное потоотделение, учащенное мочеиспускание, миоз/подергивания лицевой мускулатуры, брадикардия/бронхорея/бронхоспазм, рвота, слезотечение, повышенное слюноотделение/судорожные припадки
• Отравление антихолинергическими средствами
• кожа горячая и гиперемированная, расширение зрачков, сухость слизистых оболочек, задержка мочи, тахикардия, уменьшение перистальтических шумов при аускультации брюшной полости, психоз, судорожные припадки

Диагностика

• Отравление холинергическими препаратами
• диагноз ставится на основании характерной клинической картины или при наличии указаний на прием препарата
• эффективность эмпирической терапии подтверждает диагноз
• с диагностической целью можно проводить определение активности холинэстеразы эритроцитов
• Отравление антихолинергическими препаратами
• диагноз также ставится на основании характерных клинических данных
• определение уровня препарата в крови не всегда является технически возможным, кроме того, специфичность этого исследования мала
• на ЭКГ могут выявляться расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, НЖТ или тахикардия с широким комплексом QRS

Дифференциальный диагноз

• Холинергические средства
• аллергические реакции
• отравление едкими веществами
• пищевые отравления
• аспирация инородного тела
• синдром раздраженного кишечника
• судорожные расстройства
• уросепсис
• Антихолинергические средства
• острый психоз/делирий
• отравление угарным газом
• действие симпатомиметиков
• стероидный психоз
• тиреотоксикоз
• серотониновый синдром

Лечение

• Отравление холинергическими препаратами
• пациента раздевают, кожу и слизистые оболочки промывают водой, обеспечивают проходимость дыхательных путей
• рвота и диарея не являются показанием для гастроэнтеросорбции, так как представляют собой часть клинической картины, характеризующей специфический токсидром
• для устранения бронхореи в/в водят атропин в количестве 5 мг через каждые 5 минут до получения эффекта; однако эта мера способствует лишь купированию М-холинолитического эффекта препаратов, не влияя на никотиновые рецепторы
• раннее назначение пралидоксима способствует расщеплению образовавшихся комплексов фосфороорганических соединений и ацетилхолинэстеразы
• при наличии признаков тяжелой интоксикации, при возбуждении пациентов или возникновении судорожных припадков назначают бензодиазепины длительного действия (в/в или в/м)
• Отравление антихолинергическими препаратами
• проводится адекватная инфузионная терапия
• в/в введение физостигмина подавляет метаболизм ацетилхолина; этот препарат используется только при отравлениях чистыми антихолинергическими препаратами, но неприменим при лечении отравлений препаратами со смешанной активностью (например, ТЦА); терапия проводится с осторожностью у пациентов с сопутствующей сердечной патологией, при наличии реактивного поражения дыхательных путей или при миастении
• при тахикардии с широким комплексом QRS назначается гидрокарбонат натрия
• с целью купирования возбужденных состояний или судорожных припадков назначают бензодиазепин

Важные замечания

• Интоксикация холинергическими препаратами в большинстве случаев является показанием для госпитализации
• Отравление антихолинергическими препаратами
• при легком отравлении пациент может быть выписан после психиатрического освидетельствования и/или (если речь идет о ребенке) после решения вопроса о безопасности пребывания ребенка дома
• пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми формами отравлений подлежат госпитализации и проведению мониторинга витальных показателей
• при передозировке антигистаминных препаратов симптомы появляются с запозданием, поэтому мониторинг проводится в течение 8 ч.