KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• К опиоидным препаратам относятся опиаты (получаемые из натурального сырья), эндогенные пептиды (эндорфины) и синтетические эквиваленты этих веществ.
• Опиоидные рецепторы сосредоточены в путях проведения боли в центральной и периферической нервной системе; стимуляция рецепторов приводит к угнетению аденилатциклазы, активации калиевых каналов и/или блокаде кальциевых каналов, что в сумме оказывает влияние на восприятие боли на уровне центральной нервной системы.
• Наиболее часто используемым опиоидом является героин - большинство смертельных исходов случается среди хронических героиновых наркоманов, обычно спустя 1-3 ч после введения наркотика и нередко в результате сочетания героина с другими наркотическими препаратами.
• 70% героина абсорбируется в головном мозге, где он метаболизируется с образованием морфина; при внутривенном введении морфина мозгом абсорбируется лишь 5% вводимого количества.

Симптоматика

• В классическом варианте клиническая картина представлена угнетением центральной нервной системы и дыхания.
• Миоз.
• При передозировке часто наблюдаются бронхоспазм и некардиогенный отек легких.
• Со стороны желудочно-кишечного тракта могут возникать тошнота, рвота, печеночная колика.
• Более редкими неврологическими проявлениями являются губчатая лейкоэнцефалопатия и серотониновый синдром.
• При применении меперидина у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью могут развиваться судорожные припадки.

Диагностика

• Классический клинический синдром, представленный угнетением дыхания, миозом и угнетением ЦНС, является высокочувствительным и относительно специфичным диагностическим признаком передозировки опиоидов.
• Улучшение состояния больного после введения налоксона позволяет с большой долей уверенности предположить наличие у него опиоидной интоксикации (при неэффективности 10 мг налоксона следует незамедлительно провести дальнейший диагностический поиск в отношении иной причины нарушения сознания); следует заметить, что при передозировке некоторых не опиоидов (этиловый спирт), состояние также может улучшаться после назначения налоксона.
• Опиоиды (за исключением синтетических аналогов - фентанил, меперидин) в большинстве своем определяются в моче при проведении ее токсикологического анализа.
• При проведении анализа ГАК, диагностическое значение имеет обнаружение респираторного ацидоза и гипоксии; другие лабораторные методы исследования мало чем могут помочь диагностике передозировки опиоидов.
• Следует проверить уровень ацетаминофена и салицилатов в крови, так как эти препараты нередко принимаются вместе с опиоидами.
• При подозрении на наличие у пациента проглоченных пакетов с опиоидами, следует провести рентгенографию брюшной полости.
• На электрокардиограмме может быть обнаружено расширение комплекса QRS, что обычно является признаком передозировки пропоксифена
• При проведении обзорной рентгенографии грудной клетки может быть выявлен отек легких..

Дифференциальный диагноз

• Гипогликемия.
• Гипоксия.
• Внутричерепное кровоизлияние, особенно при локализации его в области моста головного мозга.
• Прием седативных или снотворных веществ с различной целью (бензодиазепинов, гамма-гидроксибутирата).
• Алкогольная интоксикация.
• Печеночная энцефалопатия.
• Гипотермия.
• Гипонатриемия.
• Скрытая травма головы.
• Судорожный припадок.
• Менингит, энцефалит, сепсис.
• Серотониновый синдром.
• Попытка суицида.

Лечение

• При передозировке опиоидов наибольшую для жизни опасность представляет угнетение дыхания, поэтому при организации помощи следует в первую очередь обеспечить адекватную вентиляцию легких и ввести антагонист.
• налоксон чаще других антидотов применяется при опиоидной интоксикации; длительность его действия составляет всего 1-2 ч, поэтому в большинстве случаев передозировки требуется дальнейшее наблюдение для решения вопроса о назначении повторной дозы
• налфимен обладает намного более длительным периодом полувыведения, чем налоксон и действует 8-12 ч, в связи с чем, теоретически может вызывать более длительные явления синдрома отмены при назначении у хронических наркоманов
• Возможно назначение активированного угля, особенно в случаях сопутствующего приема аспирина, ацетаминофена или алкоголя.
• Проводится коррекция метаболических нарушений (гипогликемии).
• При возникновении симптомов отмены назначают метадон, L-А-ацетилметадол или клонидин.
• Кардиотоксический эффект пропоксифена купируется гидрокарбонатом натрия.

Важные замечания

• При бессимптомных отравлениях, пациенты, не получавшие лечения, должны наблюдаться в течение 4-6 ч в условиях отделения неотложной помощи, после чего они могут быть выписаны.
• Если лечение бессимптомной формы передозировки было проведено до поступления в отделение или в условиях отделения неотложной помощи, пациенты должны наблюдаться перед выпиской в течение 8-12 ч.
• Пациенты с клиническими формами передозировки опиоидов должны быть помещены в отделение реанимации и интенсивной терапии.
• Лицам, провозившим наркотики в проглоченных контейнерах, проводят тотальное промывание кишечника; пациенты остаются под наблюдением до тех пор, пока выход контейнера не будет подтвержден рентгенологически.
• Перед выпиской больного с передозировкой опиоидов следует заполнить соответствующие учетные документы и провести консультирование.
• Некоторые опиоиды (ломотил, метадон, пропоксифен, фентаниловый пластырь) обладают отсроченным или длительным токсическим действием, поэтому при отравлении ими пациенты подлежат госпитализации и длительному наблюдению.