Мерцание предсердий. Трепетание предсердий.
Этиология и патофизиология
- МП - дезорганизованная электрическая активность предсердии, сопровождающаяся нерегулярным проведением электрических импульсов через АВУ к желудочкам
- ТП - быстрая регулярная деполяризация предсердий (обычно с частотой 300 в 1 мин); часто электрические импульсы проводятся на желудочек в правильном ритме - проводится каждый второй (1:2) или каждый третий (1:3)
- Факторами риска являются: АГ, употребление алкоголя, СССУ, тиреотоксикоз, митральные пороки сердца (МН или МС), кардиомиопатия, миокардит, ИБС/ИМ, кардиохирургические вмешательства, дигиталисная интоксикация, заболевания легких (астма, ХОБЛ)
- Постоянная форма МП/ТП способствует формированию тромбов в предсердиях, которые могут стать причиной эмболизации артериального русла, в том числе - артерий головного мозга (риск составляет около 6% в год). Вероятность тромбообразования и инсульта возрастает после 48 ч непрерывной аритмии
Дифференциальный диагноз
- Выраженная синусовая аритмия
- Синусовый ритм с частой СВЭС
- Многофокусная предсердная тахикардия
- ЖТ
- СВТ
- Артефакты при регистрации ЭКГ («шум» и дрейф изоэлектрической линии)
Симптоматика
- Пациенты могут не ощущать аритмию, особенно в тех случаях, когда частота ритма желудочков находится в пределах нормы
- Сердцебиение
- Одышка
- Головокружение/предсинкопапьное состояние
- Боль в грудной клетке
- Могут отмечаться симптомы прогрессирования СН
- Чаще склонность к тахикардии, однако частота ритма сердца может быть в пределах нормы или даже сниженной
- МП: аускультативно чаще всего выявляется абсолютно неправильный (хаотический) ритм сердца, меняющаяся громкость I тона
- ТП: аускультативно ритм сердца нередко бывает правильным, но учащенным
Диагностика
- В большинстве случаев диагноз может быть выставлен на основании данных ЭКГ
- МП: отсутствие зубцов Р, абсолютно неправильный (хаотичный) ритм желудочковых комплексов и низкоамплитудные волны мерцания предсердий с частотой 300-600 в мин (визуально могут восприниматься как «отсутствие изолинии» к некоторых отведениях)
- ТП: отсутствие зубцов Р, вместо изолинии - пилообразные волны трепетания с частотой около 300 в мин; проведение на желудочки может быть регулярным (например 1:2 или 1:3, и тогда частота комплексов QRS составляет соответственно 150 или 100 уд./мин) или нерегулярным
- МП (т.е. отсутствие зубцов Р) в сочетании с правильным ритмом комплексов QRS (синдром Фредерика) патогномонично для дигиталисной интоксикации
- Длительное мониторирование ЭКГ позволяет диагностировать пароксизмальные формы аритмии
- Если ритм желудочков настолько скор, что увидеть активность предсердий невозможно, и диагноз до конца неясен, то можно ввести внутривенно дозу аденозина. Это приведет к временному замедлению АВ-проводимости, что позволит правильно интерпретировать данные ЭКГ
Лечение
- В случае, если приступ тахиаритмии сопровождается гемодинамическими расстройствами или иными угрожающими симптомами, показана экстренная ЭИТ
- Лечение преследует три основных цели: контроль частоты ритма желудочков, антикоагулянтная терапия и/или восстановление ритма
- Контроль ЧСС достигается при использовании лекарственных средств, уменьшающих проводимость в АВУ:
- β-блокаторы (метопролол, атенолол, пропранолол)
- антагонисты Са2+ (дилтиазем, верапамил)
- дигоксин (для достижения эффекта требуется несколько часов)
- Антикоагулянтная терапия направлена на снижение риска эмболического инсульта; полноценная антикоагулянтная терапия (гепарин - внутривенно) показана, если приступ аритмии длится более 48 ч
- Восстановление синусового ритма
- при необходимости - экстренная ЭИТ; для медикаментозного восстановления ритма может быть использован ибугилид (внутривенно)
- отсроченное электроимпульсное или медикаментозное (например, с помощью амиодарона) восстановление ритма не должно выполняться до тех пор, пока не будет оценен риск эмболических осложнений (восстановление ритма при наличии тромбоза предсердий чревато эмболическим инсультом)
Важные замечания
- У большинства пациентов с впервые диагностированным или рецидивирующим мерцанием/трепетанием предсердий требуется консультация кардиолога
- Большинство из этих пациентов будут нуждаться в последующей госпитализации для обследования и определения лечебной тактики
- Если диагноз синдрома WPW не может быть до конца исключен, то для восстановления ритма используйте прокаинамид; в этих случаях избегайте назначения β-блокаторов, антагонистов Са2+ и дигоксина
- При продолжительности приступа менее 48 ч для восстановления ритма может быть предпринята попытка ЭИТ