Туберкулез
Этиология и патофизиология
- Вызывается Mycobacterium tuberculosis - кислотоустойчивым аэробным неспорообразующим микроорганизмом, который не продуцирует экзо- и эндотоксинов
- В редких случаях может быть вызван М. bovis или М. africanum
- Инфицирование происходит воздушно-капельным путем
- Попав в окружающую среду, микобактерии длительно сохраняют свою жизнеспособность
- Размножение микобактерий происходит после их фагоцитоза внутри альвеолярных макрофагов
- Под действием СD8-супрессорных Т-клеток происходит гибель инфицированных макрофагов и локальная деструкция ткани, что приводит к образованию казеозных некротических гранулем
- Первичный туберкулез: бессимптомное и часто самоограничивающееся состояние, переходящее в латентно протекающее заболевание
- Активный туберкулез: клиническая симптоматика + положительные результаты исследования мокроты или рентгенологическое исследование грудной клетки
- Латентный туберкулез: положительные результаты туберкулиновой пробы при отсутствии клинических, рентгенологических или культуральных доказательств ак-тивной инфекции; при ослаблении иммунитета может развиться активный туберкулез
- Диссеминированный туберкулез: генерализованное распространение микобактерий вследствие некомпетентности местных барьерных механизмов
Дифференциальный диагноз
- Бактериальная пневмония
- Грибковые инфекции (в частности Histoplasma, Coccidioides)
- Инфекция микобактериями, не вызывающими туберкулез (например М. Kansasiiwm комплексом М. avium)
- Лимфома
- Саркоидоз
- ВИЧ-инфекция
- Бронхогенная аденокарцинома
- Васкулиты (например, при гранулематозе Вегенера)
- Силикоз
Симптоматика
- Первичный туберкулез часто протекает бессимптомно, однако может проявляться незначительной лихорадкой и слабостью
- Вторичный (активный) туберкулез проявляется анорексией, слабостью, лихорадкой, ознобами, потливостью по ночам, недомоганием, утомляемостью, потерей веса, головной болью и кашлем
- По мере прогрессирования заболевания кашель становится продуктивным (иногда с кровохарканьем), появляются плевритическая боль в грудной клетке и одышка
- Осложнениями являются пневмоторакс, эмпиема плевры, перикардит, массивное кровохарканье или легочное кровотечение
- Может наблюдаться вовлечение в процесс других органов
Диагностика
- Скрининговым тестом для диагностики туберкулеза являются внутрикожные туберкулиновые пробы; однако их результаты считываются через 48-72 ч, что делает их малоприменимыми для диагностики в условиях приемного отделения или отделения неотложной помощи
- при наличии туберкулезной инфекции в месте инъекции развивается индурация кожи (простая эритема в расчет не принимается)
- предшествующая вакцинация БЦЖ может стать причиной ложноположительных результатов; однако анамнестическое указание на вакцинацию БЦЖ считается ненадежным критерием, поэтому такие пациенты должны получать такое же лечение, как и больные с истинно-положительными результатами туберкулиновой пробы
- при наличии ВИЧ-инфекции или иного иммунодефицитного состояния у пациента может наблюдаться аллергия; поэтому результаты теста считаются положительными при меньшем диаметре папулы
- Анализ мокроты иногда позволяет обнаружить кислотоустойчивые бактерии; бактериальная культура растет очень медленно, а само исследование имеет ограниченную чувствительность
- Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет выявить увеличение лимфатических узлов корней легких или средостения при первичном туберкулезе
- классическим проявлением вторичного туберкулеза служит распад легочной ткани (возможно, каверна) в верхних долях легких
- при милиарном туберкулезе на рентгенограммах выявляется симптом легочной диссеминации
Лечение
- До получения результатов исследования чувствительности микроорганизмов необходимо начать четырехкомпонентное лечение
- начните терапию с комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида и стрептомицина или этамбутола
- лечение должно продолжаться не менее 6 мес.
- часто наблюдается несоблюдение пациентом режима лечения, что приводит к появлению полирезистентных штаммов микобактерий; поэтому при большой вероятности несоблюдения режима лечения оно должно проводиться под непосредственным контролем
- Превентивная терапия изониазидом должна быть начата у всех, находившихся в тесном контакте с пациентом, страдающим активным туберкулезом, а также при вираже туберкулиновых проб (т.е. у больных с латентной формой заболевания) и у энергических пациентов, контактировавших с больным туберкулезом. Ее продолжительность составляет:
- 6 мес. - для взрослых
- 9 мес. - для детей
- 12 мес. - для лиц с иммунодефицитными состояниями
- При полирезистентности микобактерии у больных с локальными формами туберкулеза высокоэффективным методом является хирургическая резекция легкого
Важные замечания
- Латентный туберкулез трансформируется в активный в 10-15% случаев; терапия эффективна в >95% случаев
- Лечение чаще всего амбулаторное
- Госпитализация необходима при остром начале заболевания или полирезистентности микобактерии, а также у пожилых, бездомных, наркоманов и пациентов, которые проживают с детьми
- Перед выпиской убедитесь, что пациент имеет все возможности для амбулаторного лечения
- Пациент контагиозен в течение 2 нед. после начала лечения
- Лица «тесного контакта» должны обследоваться с целью выявления активных форм туберкулеза и в случае негативного результата получить превентивное лечение