Этиология и патофизиология
- Инфекция нижних дыхательных путей, протекающая с вовлечением легочной паренхимы и приводящая к воспалению легочной ткани с ее уплотнением и образованием экссудата в альвеолах
- За исключением случаев пневмонии у новорожденных, самыми частыми возбудителями этого заболевания являются вирусы
- У новорожденных пневмония часто бывает бактериальной этиологии, с участием таких патогенных микроорганизмов, как стрептококки группы В, кишечная палочка, клебсиелла, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, хламидии и H. influenzae
- У детей до 1 года возбудителями могут быть вирусы и бактерии (S. pneumonia, H. influenza, Chlamydia)
- Школьники/подростки: пневмонию также могут вызывать и вирусы и бактерии (S. pneumonia, S. aureus, H. influenza, стрептококки группы А, B. pertussis, Mycoplasma pneumonia)
- Возбудителя пневмонии часто не удается идентифицировать, однако его выявление может способствовать диагностике сопутствующей патологии (например, при СПИДе может обнаруживаться P. carinii, при кистном фиброзе легких – синегнойная палочка)
- К возникновению пневмонии предрасполагают церебральный паралич, кистный фиброз легких, судорожные припадки, врожденные дефекты иммунной системы, состояния, характеризуемые высоким риском аспирации и аномалии анатомического строения дыхательной системы
Дифференциальный диагноз
- Реактивное поражение дыхательных путей/бронхиальная астма
- Бронхиолит
- Аспирация
- Вдыхание токсического вещества
- Побочные лекарственные реакции
- Опухоли (первичные или метастатические)
- Кистозный фиброз легких
- Легочная секвестрация (врожденная аномалия, характеризующаяся изоляцией части легкого)
- Врожденные пороки сердца/ЗСН (тахипноэ у ребенка в возрасте младше 6 мес., имеющего нормальные легкие, должно расцениваться как проявление порока сердца, пока не доказано обратное)
- Ателектазы
- Плевральный выпот
Симптоматика
- «Типичная» пневмония характеризуется острым или подострым появлением лихорадки, одышки и продуктивного кашля
- Могут появляться признаки РДС (тахипноэ, раздувание крыльев носа, хрипы, ретракция грудной клетки, вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры, одышка)
- Эпизоды апноэ
- Цианоз
- Боль в грудной клетке плевритического характера
- Боль в животе
- Угнетение сознания/интоксикация
- Аускультативные данные: крепитация, тахипноэ, ослабленное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, стридор, эгофония, притупление перкуторного звука
Диагностика
- Несмотря на то, что данные анамнеза и особенности клинической картины могут указывать на пневмонию, данные физикального исследования легких могут быть нормальными
- Пульсоксиметрия может показывать гипоксию ОРГК: диагностическое значение имеет обнаружение уплотнения/инфильтрации легочной ткани
- вирусная, микоплазменная и хламидийная пневмония: диффузные инфильтраты
- бактериальная пневмония: уплотнение доли легкого
- могут обнаруживаться ателектазы, плевральный выпот или перибронхиальная инфильтрация
- ОАК: во многих случаях обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
- У 10-15% пациентов с пневмонией, вызванной S. pneumoniae или S. aureus, могут быть получены положительные результаты бактериологического исследования крови
- Бактериологическое исследование мокроты также позволяет идентифицировать патогенный микроорганизм, однако получение культуры бактерий часто бывает трудным, а польза самого исследования не велика
- Существуют тесты ИФА на хламидии и коклюш, тесты на вирусные антигены РСВ, однако используются эти исследования редко
- У молодых пациентов с рецидивирующей пневмонией следует провести тест на ВИЧ
Лечение
- Назначается кислородотерапия
- Для восполнения дефицита жидкости, который возникает вследствие недостаточного ее поступления с пищей и повышенных потерь влаги через кожу (из-за лихорадки) и легкие (в результате тахипноэ), проводят инфузионную терапию в достаточном объеме
- Новорожденные нуждаются во в/в антибиотикотерапии: ампициллин, нафциллин или ванкомицин в сочетании с цефотаксимом либо с гентамицином
- Младенцы и дети более старшего возраста
- стационарная терапия: в/в эритромицин в сочетании с цефуроксимом или с цефотаксимом
- амбулаторная терапия: в течение 10 дней принимают любой препарат из группы макролидов или эритромицин/сульфисоксазол
- У младенцев в возрасте менее 6 мес. пневмония может быть внутриутробного происхождения (возбудитель Chlamydia trachomatis)
- При кистозном фиброзе антибактериальная терапия должна включать два препарата, чувствительных в отношении синегнойной палочки (например, гентамицин + цефтазидим)
- При наличии выраженного стридора с симптоматической целью можно применять бронходилататоры
Важные замечания
- Критерии выписки
- насыщенность крови кислородом более 94% при дыхании комнатным воздухом
- способность к пероральному приему препаратов
- отсутствие дыхательных расстройств в покое
- отсутствие эпизодов апноэ в анамнезе
- возраст более 3 мес.
- возможность обеспечения квалифицированного ухода за ребенком
- Пациенты, не соответствующие вышеперечисленным критериям, нуждаются в госпитализации, основными целями которой являются в/в антибиотикотерапия и тщательное наблюдение
- Осложнениями пневмонии являются сепсис, плевральный выпот/эмпиема плевры, дегидратация, пневмоторакс и дыхательная недостаточность
- У новорожденных и детей с нарушениями иммунитета, а также при отсутствии адекватного лечения или его незаконченности последствия пневмонии могут быть фатальными