Эпиглоттит
Этиология и патофизиология
- Эпиглоттит представляет собой острое, неотложное заболевание дыхательных путей, которому свойственны высокая заболеваемость и смертность
- Возбудителем заболевания могут быть и бактерии, и вирусы, в результате инфекционного воспаления развивается отек надгортанника и флегмона
- Патогенными бактериями могут быть Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, H. influenzae типа В, Н. parainfiuenzae и синегнойная палочка
- К патогенным вирусам относят вирус простого герпеса, вирусы парагриппа, возбудитель ветряной оспы (Varicella-zoster) и вирус Эпштейна-Барр
- Заболеваемость эпиглоттитом значительно снизилась после начала использования HiB вакцины, при этом на первое место среди возбудителей вышли стрептококки
- Обычно заболевание возникает в возрасте от 2 до 7 лет, хотя может поражать детей любого возраста (и даже взрослых)
Дифференциальный диагноз
- Бактериальный трахеит
- Круп
- Перитонзиллярный абсцесс
- Заглоточный абсцесс
- Увулит
- Аспирация инородного тела
- Дифтерия
- Мононуклеоз
- Термический/химический ожог дыхательных путей
- Травматическое повреждение дыхательных путей
- Ларингомаляция
- Тяжелый фарингит
- ОРВИ у детей, страдающих патологией верхних дыхательных путей (подсвязочный стеноз или стеноз трахеи)
Симптоматика
- На фоне внезапно возникшей лихорадки (>40°С) быстро развиваются боль в горле, охриплость голоса, дисфагия и дыхательные расстройства (выраженный стридор с втяжением межреберных и подключичных промежутков)
- Симптомы интоксикации, повышенная раздражимость ребенка, беспокойство
- Надгортанник отечный, вишнево-красного цвета
- Пациенты стараются занимать характерное вынужденное положение (поза «штатива»), позволяющее максимально увеличить просвет дыхательных путей - больной сидит с головой, запрокинутой назад, рот широко открыт, туловище наклонено вперед
- Может наблюдаться цианоз
- Кашель отсутствует
Диагностика
- Учитывая высокий риск острой обструкции дыхательных путей, которая может произойти в любой момент обследования, при подозрении на эпиглоттит пациента немедленно направляют в хирургическое отделение для проведения бронхоскопии и интубации
- Лабораторные исследования проводят лишь после обеспечения стабильной проходимости дыхательных путей (при необходимости - инструментальными методами)
- При рентгенографии на боковых снимках шеи определяются инфильтрированный надгортанник (симптом «отпечатка большого пальца»), утолщение черпаловидно-надгортанных складок, дилатация гортаноглотки и/или инфильтрация заглоточного пространства
- ОРГК позволяет обнаружить сопутствующую пневмонию
- Прямая оптоволоконная визуализация надгортанника (ларингоскопия) проводится лишь после подготовки к интубации
- как правило, эндоскопическое исследование дыхательных путей позволяет обнаружить причину дыхательных расстройств
- обнаружение красного, воспаленного надгортанника подтверждает диагноз эпиглоттита
- ОАК может показывать лейкоцитоз
- Следует провести бактериологическое исследование крови и мазка с поверхности надгортанника
Лечение
- Избегайте совершать манипуляции, способные взволновать ребенка (нельзя делать в/в инъекции, осматривать глотку или брать мазки с ротоглотки), так как они могут вызвать острую обструкцию дыхательных путей
- Сначала проводятся необходимые хирургические, а затем терапевтические мероприятия
- при подозрении на эпиглоттит самым важным является оценка состояния дыхательных путей и обеспечение их проходимости
- интубацию трахеи должен производить самый опытный специалист (как правило, это оперирующий оториноларинголог или анестезиолог); при невозможности проведения интубации трахеи производят трахеостомию
- при наличии веских подозрений на эпиглоттит ребенка сразу помещают в хирургическое отделение, где производят эндоскопическое исследование дыхательных путей и интубацию
- Проводится кислородотерапия
- Проводится в/в антибиотикотерапия ампициллином и цефотаксимом
- Эффективность кортикостероидов при эпиглотитте не доказана
Важные замечания
- Всех больных детей помещают в ОДР
- В течение всей транспортировки пациента его должен сопровождать медработник, способный произвести интубацию и наложить трахеостому
- При невозможности помещения больного в ЛОР-отделение или ОДР его помещают в любое другое отделение, имеющее соответствующие возможности
- Эпиглоттит может осложняться острой дыхательной недостаточностью, сепсисом/шоком, пневмотораксом, стенозом трахеи, аноксическим повреждением головного мозга и/или смертью
- Летальность может достигать 10%, однако посредством своевременной интубации или трахеостомии этот показатель удается снизить до 1%
- Наличие цианоза является неблагоприятным прогностическим критерием