Фарингит и средний отит у детей
Этиология и патофизиология
- Фарингит: воспаление слизистой оболочки глотки и глоточных миндалин, имеющее инфекционную, аллергическую или травматическую этиологию
- в большинстве случаев причиной фарингита является вирусная инфекция (особенно аденовирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы гриппа, парагриппа)
- одним из наиболее частых возбудителей фарингита, подлежащего лечению, является Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А), который, кроме того, может быть причиной таких серьезных состояний, как инфекционно-токсический шок и некротизирующий фасциит
- Средний отит: инфекционное заболевание среднего уха, возникающее при закупорке слуховой трубы (вследствие особенностей строения данной анатомической области у младенцев, они больше остальных детей подвержены этому заболеванию)
- частыми возбудителями заболевания являются S. pneumonia, M. catarrhalis, H. influenza (не типируемые штаммы) и любой из возбудителей ОРВИ
- у новорожденных этиологическую роль могут сыграть E. coli, Klebsiella, Enterobacter, стрептококки группы B и S. aureus
- факторами риска являются пребывание в детском саду, совместное курение одной сигареты, отягощенный анамнез
Дифференциальный диагноз
- Фарингит
- синусит
- раздражение дыхательных путей
- отравление едкими веществами
- лимфома/лейкемия
- дифтерия
- Средний отит
- наружный отит
- инфекция верхних дыхательных путей
- синусит
- зубная боль
- гастроэнтерит
- инфекция мочевых путей
- средний экссудативный отит
Симптоматика
- Стрептококковый фарингит
- классическая клиническая картина представлена болью в горле, лихорадкой, наличием экссудата на миндалинах, увеличением шейных лимфатических узлов при отсутствии кашля/насморка
- кроме того, могут возникать головная боль, рвота, боль в животе и скарлатиноидная сыпь (по внешнему виду напоминающая наждачную бумагу)
- обычно болеют дети в возрасте 4-12 лет
- Средний отит
- возникновению среднего отита часто предшествует инфекция ВДП
- боль в ухе, боль при потягивании за ушную раковину
- выделения из наружного слухового прохода, ухудшение слуха
- лихорадка
- повышенная раздражимость, у младенцев возникает рвота
- чаще всего болеют дети в возрасте 6-18 мес.
Диагностика
- Во избежание необоснованного применения антибиотиков следует четко различать вирусный и стрептококковый фарингит
- при наличии трех и более классических симптомов стрептококкового фарингита у ребенка старше 10 лет следует начинать антибиотикотерапию без дальнейшего обследования
- при наличии лишь одного классического симптома или при их отсутствии обследование и лечение не проводятся
- в спорных случаях проводят тест на стрептококковый антиген; положительный результат теста подтверждает диагноз стрептококкового фарингита, однако чувствительность метода составляет лишь 50-80%, поэтому в случае отрицательного результата дополнительно следует провести культуральное исследование мазков из зева
- «золотым» стандартом диагностики является культуральное исследование мазков из зева
- для диагностики фарингита в отсутствие типичной клинической картины, помимо вышеперечисленных диагностических методов, проводят ОАК, Monospot-тест (проба Пауля-Бунелля на вирус Эпштейна-Барр) и культуральное исследование мазка из зева на гонококковую инфекцию
- Диагноз среднего отита ставится на основании характерной клинической картины
- неподвижность барабанной перепонки при продувании слуховой трубы
- наличие выпота в среднем ухе (выбухание барабанной перепонки, исчезновение костных ориентиров) и гиперемия барабанной перепонки
- в условиях ОНП тимпаноцентез не проводится, исключением могут быть случаи заболевания у новорожденных, сильная боль в ухе и неэффективность проводимой терапии
Лечение
- Анальгезирующие и жаропонижающие препараты (например, ацетаминофенон, НПВП)
- Стрептококковый фарингит (лечение продолжается в течение 10 дней)
- антибиотиком выбора является феноксиметилпенициллин
- альтернативными лекарственными средствами являются амоксициллин, макролиды или бензилпенициллин, который вводят однократно в/м
- лечение проводится всем пациентам с положительным тестом на стрептококковый антиген
- в случае отрицательных результатов этого теста лечение проводится лишь в случае положительного результата культурального исследования
- у пациентов в возрасте старше 10 лет, имеющих классическую клиническую картину лечение начинают, не проводя дальнейших исследований
- Средний отит (лечение в течение 10-14 дней)
- дети младше 10 лет: препаратами выбора являются амоксициллин в высоких дозах (80 мг/кг/сут.), однократная в/м доза цефтриаксона или цефпрозила
- рефрактерные случаи; амоксициллин/клавулонат, цефуроксим, цефпродоксим или азитромицин
- дети старше 10 лет: препаратами выбора являются амоксициллин, амоксициллин/клавулонат, цефуроксим или цефтриаксон однократно в/м
- широко распространены антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов (особенно среди S. pneumoniae и М. catarrhalis)
Важные замечания
- Госпитализация требуется лишь в случае осложненного течения фарингита
- Дети остаются вирулентными в течение 24 ч после начала антибиотикотерапии
- Симптомы заболевания должны купироваться через 48-72 ч после начала приема антибиотиков
- К осложнениям стрептококкового фарингита относятся обструкция дыхательных путей, перитонзиллярный абсцесс, ангина Людвига (поднижнечелюстной абсцесс), ревматизм (при нелеченном фарингите), постстрептококковый гломерулонефрит (возникает, несмотря на лечение фарингита)
- Средний отит может принимать форму рецидивирующей или персистирующей хронической инфекции
- Выпот в среднем ухе может сохраняться в течение нескольких недель и даже месяцев
- Средний отит может осложняться хроническим гнойным средним отитом, мастоидитом, потерей слуха, субдуральной эмпиемой, менингитом, параличом лицевой мускулатуры, абсцессом мозга