KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Желудок и двенадцатиперстная кишка кровоснабжаются через чревный ствол; тощая кишка, тонкая, подвздошная и правая половина толстой кишки - через верхнюю брыжеечную артерию, а левая половина толстой и прямая кишка - через нижнюю брыжеечную артерию
  
• Острая мезентериальная ишемия развивается, в основном, вследствие ее эмболической окклюзии (т.е. вторично - на фоне мерцания предсердий, ИБС, постинфарктного пристеночного тромбоза ЛЖ, расстройств коагуляции, расслоения аорты, СН)
  
• Острая ишемия может развиться также в результате тромбоза проксимального сегмента сосуда (на фоне СН, гиперкоагуляции, травмы или панкреатита) или при неокклюзивном поражении сосуда на фоне резкого снижения интенсивности системного кровотока (при шоке, сепсисе, массивной кровопотере, дегидратации, аритмии, ИМ, СН)
  
• Хроническая мезентериальная ишемия («брюшная жаба») развивается вследствие атеросклеротического сужения мезентериальных сосудов
  
• Ишемический колит развивается вследствие неокклюзирующего (никогда эмболического) поражения нижней брыжеечной артерии на фоне состояний, приводящих к снижению системного кровотока
  
• Иногда встречается также тромбоз мезентериальных вен

Дифференциальный диагноз

• Перфорация полого органа (например, двенадцатиперстной кишки или желудка)
  
• Обструкция кишки
  
• Аневризма брюшного отдела аорты
  
• Расслоение аорты
  
• Панкреатит
  
• Холелитиаз
  
• Воспалительные заболевания кишечника
  
• Грыжа
  
• Заворот кишки
  
• Инвагинация кишки
  
• Дивертикулит
  
• Рак толстой кишки
  
• Инфекционный колит

Симптоматика

• Острая мезентериальная ишемия: внезапно (эмболия) или постепенно (тромбоз) нарастающая интенсивная боль в животе, рвота, диарея, скрытая кровопотеря. Результаты обследования могут быть вполне «успокаивающими» и не соответствовать интенсивности боли. Могут отмечаться нарушения сознания. Перитонит (мышечная защита и симптомы раздражения брюшины), как и артериальная гипотония, развиваются позже
  
• Хроническая мезентериальная ишемия: тупые схваткообразные боли в животе после еды и интенсивная потеря веса (страх перед едой). Может выслушиваться систолический шум в области живота
  
• Ишемический колит: эпизодическая схваткообразная боль в левой подвздошной области, кровь в кале, диарея

Диагностика

• Уровень лактата в сыворотке всегда повышен (чувствительность признака - 100%, специфичность - 40%); кроме того, увеличивается активность ЛДГ, ЩФ и КФК, наблюдается лейкоцитоз, в 50% случаев - метаболический ацидоз
  
• Рентгенологическое исследование брюшной полости (обзорный снимок) - для исключения перфорации (свободный газ) и КН (расширенные петли кишечника)
  
• Данные КТ брюшной полости поначалу могут быть нормальными; в дальнейшем выявляется отек стенки кишки и брыжейки, растяжение последней, свободный газ, пневматоз кишечника (газ в стенке кишки) или венозный тромбоз. Данное исследование позволяет исключить другую патологию брюшной полости
  
• «Золотым» стандартом диагностики является ангиография мезентериальных сосудов (при этом исследование может иметь и терапевтический эффект, когда в просвет сосуда вводится папаверин)
  
• Для диагностики хронической мезентериальной ишемии применяются дуплексное допплеровское сканировании и/или ангиогафия
  
• Колоноскопия или рентгенологическое исследование с ретроградным контрастированием барием позволяют диагностировать ишемический колит; при абдоминальном рентгенологическом исследовании можно увидеть симптом большого пальца (контрастированные складки гаустр)

Лечение

• Острая мезентериальная ишемия:
  - возмещение внутрисосудистого объема жидкости изотоническим раствором хлорида натрия
  - коррекция предрасполагающих факторов (например, артериальной гипотонии; однако избегайте назначения вазопрессоров, так как они могут усугубить ишемию)
  - внутривенно - антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательной и анаэробной флоры
  - в качестве начальной терапии может быть применена ангиография с введением папаверина (вазодилататора, способного устранить вазоспазм и особенно эффективного при неокклюзирующем поражении)
  - при появлении перитонеальных симптомов или безуспешности ангиографии должна быть предпринята эксплоративная лапаротомия для резекции некротизированного участка кишечника
  - изучается эффективность внутриартериального тромболизиса
  
• Хроническая мезентериальная ишемия: лечением выбора является хирургическая реваскуляризация (чрескожная транслюминальная ангиопластика, эндартериоэктомия или шунтирование)
  
• Ишемический колит: консервативная терапия с использованием антибиотиков и регидратации; кишке нужно обеспечить максимальный «отдых»; необходимость в оперативном лечении возникает редко
  
• Мезентериальный венозный тромбоз: тромболитическая и длительная антикоагулянтная терапия

Важные замечания

• В большинстве случаев требуется госпитализация
  
• При окончательно установленном диагнозе ишемии пациент должен быть направлен на ангиографию или непосредственно в хирургическое отделение
  
• Ранняя выписка из приемного отделения возможна при исключении мезентериальной ишемии и другой серьезной патологии органов брюшной полости
  
• Летальность - от 50 до 100%
  
• Исход заболевания зависит от активности диагностических и терапевтических действий. Предпочтительна ангиография или/и хирургическое вмешательство на ранних сроках
  
• Пациенты имеют повышенный риск развития сепсиса (в связи с нарушением естественного защитного барьера слизистой оболочки кишечника)