Гипертоническим кризом называется внезапное резкое повышение артериального давления.
Этиология и патофизиология
- Гипертонический криз может развиться как при эссенциальной, так и при вторичных АГ
- Связанной с АГ срочной ситуацией является тяжелая АГ (обычно - ДАД >115 мм рт.ст.) при отсутствии острого поражения «органов-мишеней» (при этом, однако, риск развития такого острого поражения органов-мишеней увеличен). Целью лечения является постепенное снижение давления в течение 24 ч
- Связанной с АГ неотложной ситуацией (именуемой «злокачественной» или «быстро прогрессирующей» АГ) является тяжелая АГ (ДАД > 115-130 мм рт.ст.) при наличии признаков острого поражения органов-мишеней (при этом абсолютные значения ДД не столь важны: для диагноза достаточно наличия симптомов текущего поражения органов-мишеней). Целью лечения является снижение АД в течение 1 ч
- Органами, риск поражения которых повышен при АГ, являются головной мозг, сетчатка глаза, почки, сердце и крупные сосуды. Это связано с тем, что высокое давление подавляет местные ауторегуляторные механизмы тканевой перфузии
Дифференциальный диагноз
- Несоблюдение больным режима антигипертензивной терапии
- Инсульт
- Внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние
- Опухоль мозга
- Употребление кокаина/амфетамина
- Синдром отмены наркотиков
- Феохромоцитома
- Повреждение спинного мозга
- Почечная недостаточность
- Расслоение аорты
- Тревожно-паническая атака
- Преэклампсия/эклампсия
- Синдром Кушинга
Симптоматика
- Спектр выявляемых симптомов зависит от характера поражения органов-мишеней (гипертензивная срочная ситуация - по определению - не сопровождается появлением таких симптомов)
- ЦНС: головная боль, спутанность сознания или кома, локальный дефицит, судорожный синдром, внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние
- Сетчатка глаза: отек диска зрительного нерва, участки геморрагии и скопления экссудата
- Сердце: стенокардия, ИМ, СН, расслоение аорты; при физикальном исследовании можно выявить усиление верхушечного толчка и IV тон
- Почки: протеинурия, гематурия, олигурия, почечная недостаточность
- ЖКТ: тошнота, рвота
Диагностика
- Исходя из результатов расспроса, физикального обследования и данных лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих выявить признаки поражения органов-мишеней, следует дифференцировать срочную и неотложную гипертензивные ситуации
- Повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке в сочетании с гематурией или протеинурией позволяют выявить повреждение почек
- На ЭКГ могут быть выявлены признаки гипертрофии ЛЖ в сочетании с его перегрузкой и/или ишемия миокарда
- Активность КФК, МВ-КФК и уровень тропонина могут увеличиться при повреждении сердца
- При РИ трудной клетки могут быть выявлены застой в сосудах малого круга кровообращения и кардиомегалия
- Результаты развернутого клинического анализа крови чаще соответствуют норме; изредка может быть выявлена незначительная гемолитическая анемия, развивающаяся вследствие микроангиопатии
- КТ головы может выявить ишемические или геморрагические изменения в головном мозге
- КТ грудной клетки и чреспищеводная ЭхоКГ позволяют выявить расслоение аорты
- При подозрении на прием кокаина или амфетамина необходимо исследовать наличие этих веществ в моче
- Учитывайте, что может возникнуть необходимость обследования на предмет наличия симптоматической АГ (например, при феохромоцитоме, болезнях почек, коарктации аорты, преэклампсии/эклампсии)
Лечение
- Срочная ситуация: постепенное снижение АД в течение суток достигается при обычном приеме лекарственных препаратов внутрь (клофелин, гидралазин, ИАПФ, β-блокаторы, антагонисты кальция)
- Неотложная ситуация: быстрое снижение АД достигается при парентеральной терапии. Необходимо, чтобы в течение 1 ч среднее АД снизилось на 20%, а диастолическое АД - до 110 мм рт.ст.; в дальнейшем - снижение ДАД до 90-100 мм рт.ст. в течение 24 ч (более быстрое снижение АД может привести к церебральной гипоперфузии)
- обеспечьте центральный венозный доступ
- целевые показатели АД варьируют в зависимости от конкретной ситуации (например, вторичная АГ на фоне внутричерепного кровоизлияния) и исходных значений
- нитропруссид натрия - смешанный вазодилататор, доза и эффект которого легко титруются (быстро развивается после начала инфузии и быстро исчезает при ее прекращении). Побочные эффекты: артериальная гипотония, рост внутричерепного давления, цианидная интоксикация и синдром коронарного обкрадывания с ишемией миокарда
- лабеталол (α- и β-адреноблокаторы), эсмолол (короткодействующий β-блокатор) и другие широко используемые адреноблокаторы
- также могут применяться парентеральная форма эналаприла (ИАПФ), нитроглицерина (венозный вазодилататор), гидралазина (артериальный вазодилататор), никардипина (антагонист кальция) и фенолдопама (допа- 1 -агонист)
Важные замечания
- Необходимо тщательное наблюдение за пациентом, так как быстрое снижение АД может привести к относительной гипотензии и усугубить поражение органов-мишеней
- В ситуации, когда требуется срочная анти-гипертензивная терапия, при наличии серьезных сопутствующих заболеваний и/или высокого риска их декомпенсации, все пациенты должны быть госпитализированы в отделение наблюдения или кардиологическое отделение. Другие пациенты могут быть выписаны с рекомендациями по амбулаторной терапии (при наличии возможности наблюдения в течение 24 ч)
- В ситуации, когда требуется неотложное антигипертензивное лечение, все пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ
