Этиология и патофизиология
- Ранее обозначался как «трансмуральный ИМ» или «Q-инфаркт»
- Развивается обычно при разрыве покрышки атеросклеротической бляшки в одной из крупных эпикардиальных КА, приводящем к формированию тромбогенной поверхности; при последующем окклюзирующем тромбозе нарушается поступление крови к кровоснабжаемому участку миокарда
- Характер поражения - трансмуральный (поражается вся толща миокарда в данной области)
- Гораздо реже причинами ИМ могут быть тромбоз КА без атеросклеротической бляшки, спазм КА (при стенокардии Принцметала, употреблении кокаина), расслоение КА или тромбоэмболия КА
- Факторами риска коронарного атеросклероза являются возраст, мужской пол, табакокурение, гиперлипидемия, СД, АГ, отягощенная наследственность и повышенный уровень гомоцистеина
- Основной целью терапии является восстановление проходимости инфаркт-ассоциированной коронарной артерии с помощью тромболитических препаратов или баллонной ангиопластики (БАП)
Дифференциальный диагноз
- Нестабильная стенокардия
- ИМ без подъема сегмента ST
- Перикардит
- Расслоение аорты
- ТЭЛА
- Пневмоторакс
- Фибринозный плеврит
- Остеохондроз
- Гастроэзофагеальный рефлюкс
- Спазм пищевода
- Стресс/тревожные расстройства
- Панкреатит
- Желчная колика
- Herpes zoster
Симптоматика
- Тупая или давящая загрудинная боль, часто иррадиирующая в левую руку, плечи или нижнюю челюсть
- Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой и рвотой
- Длительность приступа >20 мин
- Другие частые симптомы: одышка, головокружение, потеря сознания, артериальная гипотония
- Могут наблюдаться синусовая тахикардия и желудочковые нарушения ритма (ЭС, ЖТ или ФЖ)
- В некоторых случаях боль может усиливаться при пальпации
- Физикальное исследование, как правило, малоинформативно (могут быть обнаружены III тон сердца, систолический шум или признаки СН)
Диагностика
- В течение первых 10 минут зарегистрируйте ЭКГ
- показаниями для немедленного начала реперфузионной терапии являются подъем сегмента ST на 1 мм и более, наблюдающийся как минимум в двух смежных отведениях или развившаяся свежая БЛНПГ при наличии других типичных симптомов ИМ
- на основании того, в каких отведениях имеется подъем сегмента ST, можно предположить, в какой(-их) из КА развился тромбоз
- ишемия миокарда может также сопровождаться появлением высоких заостренных или инвертированных отрицательных зубцов Т, а также - реципрокных изменении (т.е. депрессии сегмента ST)
- наличие БЛНПГ или искусственного ритма ЭКС часто затрудняют интерпретацию ЭКГ. ИМ должен быть заподозрен в следующих случаях: если подъем сегмента ST более 1 мм конкордантен (т.е. совпадает по направлению) с направлением основной части желудочкового комплекса или при дискордантном подъеме ST >5 мм или при депрессии ST>1 мм в отведениях V1-V3
- регистрация ЭКГ в правых грудных отведениях бывает полезной при наличии ишемии нижней стенки ЛЖ для исключения ИМ правого желудочка (подъем сегмента ST в отведении rV4)
- Исследование биохимических маркеров некроза миокарда в сыворотке крови (тропонин, КФК, МВ-КФК) позволяет выявить увеличение их концентрации к 6-12-му часу заболевания (необходимы серийные исследования)
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет исключить некоторые другие потенциальные причины боли в грудной клетке
Лечение
- Как можно быстрее назначьте аспирин (160-325 мг); при его непереносимости – клопидогрель или дипиридамол
- Терапия выбора – это лечение, направленное на реваскуляризацию миокарда
- первичная БАП предпочтительна при возможности ее проведения в первые 2 часа заболевания; БАП показана в течение 12 ч от начала заболевания при наличии вышеуказанных ЭКГ-критериев или после 12 ч – при персистировании клинических симптомов
- тромболитическая терапия показана при невозможности проведения первичной БАП; может быть выполнена в течение первых 6-12 часов заболевания при наличии соответствующих ЭКГ-критериев и отсутствии противопоказаний
- Внутривенно - гепарин или эноксипарин (НМГ)
- Клопидогрель и/или ингибиторы IIб/IIIа рецепторов тромбоцитов назначаются в том случае, если планируется БАП
- Показано, что (β-блокаторы, назначаемые внутривенно в течение первых 12 часов, уменьшают смертность (избегайте их применения при артериальной гипотонии, брадикардии или тяжелых заболеваниях легких)
- Нитроглицерин и морфин
- При крупноочаговом ИМ показано назначение ИАПФ с первых суток заболевания для улучшения функции ЛЖ в отдаленном периоде
Важные замечания
- В связи с риском развития тяжелых аритмий сердца требуется постоянный мониторинг ЭКГ
- Все пациенты должны быть госпитализированы
- Если планируется тромболитическая терапия, пациент должен быть госпитализирован в ОРИТ
- Экстренная БАП показана при неэффективности тромболитической терапии (сохранение болевого синдрома, подъема сегмента ST или аритмий сердца после 1-2 ч), рецидивировании болевого синдрома после эффективного тромболизиса или при КШ
- Основными осложнениями являются: аритмии сердца, острая МР вследствие разрыва или дисфункции сосочковой мышцы, разрыв свободной стенки ЛЖ, перикардит, КШ, ОЛ