Чем же опасна внематочная беременность?
Оплодотворенная яйцеклетка, прикрепленная к маточной трубе, начинает там развиваться, что приводит к увеличению размера трубы. Однако, по анатомическому строению, маточная труба не эластична и не предусматривает такой нагрузки. Поэтому ее растяжение приводит к критической ситуации, которая вызвана вероятностью разрыва оболочки маточной трубы, и далее - попаданием слизи и плода в брюшную полость. Происходит инфицирование с возникновением сильных болей у пациентки, образуется перитонит (воспаление брюшины).
При брюшной или яичниковой беременности ситуация будет аналогичной, хоть и будет иметь некоторые свои отличия.
В любом случае, где бы она не развивалась, рождением ребенка этот процесс закончиться не может. Внематочная беременность всегда сопровождается кровотечением, независимо от её исхода. Поэтому крайне важно вовремя выявить такую беременность, чтобы последствия не были страшными для будущих мам.
Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелой патологией, представляющей непосредственную угрозу не только репродуктивному здоровью, но и жизни женщины. В ургентной гинекологии внутренние кровотечения чаще всего обусловлены прерыванием внематочной (эктопической) беременности (ЭБ). Частота внематочной беременности среди всех гинекологических больных, поступающих в стационар варьирует от 1 до 6%; она является основной причиной смерти беременных женщин в первом триместре беременности. Летальность при внематочной беременности в России составляет 0,11%, что в 3 раза выше, чем в США. В структуре причин материнской смертности на долю внематочной беременности приходится 7,4%. Наибольшее число неблагоприятных исходов при этом приходится на возраст женщин 30 лет и старше (летальность выше в 3 раза, чем в возрасте 15-24 года).
Исход внематочной беременности в значительной степени зависит от сроков госпитализации. Проведенный анализ показывает, что у практических врачей зачастую отсутствует должная настороженность по поводу ЭБ. С момента первого обращения за медицинской помощью госпитализируется в первые сутки 62% больных, в течение первой недели – 11,6% и 26,4% - в более поздние сроки.
Трудности диагностики ЭБ сказываются не только на сроках госпитализации, но и сроках операции. Среди женщин оперированных по поводу внематочной беременности, операция была выполнена у 45% в день поступления, у 24% - на следующие сутки, у остальных (31%) – в сроки от 2 до 23 дней. Этим во многом объясняется величина кровопотери: до 300 мл – у 68,4%, от 301 до 700 – у 5,4%, свыше 800 мл – у 9% больных. У умерших женщин средняя кровопотеря составила 2112 мл.
Основными причинами смерти женщин при ЭБ являются кровопотеря (68,9%) и сепсис (4,9%), среди прочих причин – осложнения медицинских манипуляций, наркоза.
Этиология и патофизиология
- Внематочной называется любая беременность, развивающаяся за пределами полости матки – в большинстве случаев имплантация оплодотворенной яйцеклетки наступает в маточных трубах, хотя может быть шеечной, абдоминальной или яичниковой
- В конечном итоге происходит разрыв плодовместилища и развивается внутреннее кровотечение
- Является второй по частоте причиной материнской смертности
- Факторами риска развития внематочной беременности являются ВЗОМТ, перевязка труб или другие хирургические вмешательства на них, применение ВМС, прием препаратов для лечения бесплодия, курение и перенесенная ранее внематочная беременность
- Частота возникновения внематочной беременности возрастает соответственно увеличению заболеваемости ВЗОМТ
- Факт перевязки труб не исключает возможности возникновения внематочной беременности в перевязанной трубе
- Гетеротопическая беременность: ситуация, когда внематочная беременность развивается одновременно с маточной.
Классификация эктопической беременности
- Абдоминальная (брюшная) беременность (...633.0)
- Трубная беременность (633.1)
- беременность в маточной трубе (прогрессирующая)
- разрыв маточной трубы вследствие беременности
- трубный аборт
- беременность в маточной трубе (прогрессирующая)
- Яичниковая беременность (633.2)
- Другие формы эктопической беременности (633.8)
- шеечная (в шейке матки)
- комбинированная
- в роге матки
- внутрисвязочная (интралигаментарная)
- в брыжейке матки (в толще широкой связки матки)
- неуточненная (633.9)
- шеечная (в шейке матки)
Среди всех видов внематочной беременности принято различать часто и редко встречающиеся формы; к частым относят ампулярную и истмическую локализацию трубной беременности, на долю которых приходится 93-98,5 % случаев (ампулярная локализация трубной беременности встречается несколько чаще, чем истмическая), к редким формам - интерстициальную (0,4-2,1%), яичниковую (0,4-1,3%), брюшную (0,1-1,4%). Еще реже встречается беременность, развивающаяся в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%), в добавочной маточной трубе (0,07%). Возможны казуистические случаи многоплодной беременности с разнообразной локализацией. За последние годы увеличилась частота гетеротопической ЭБ (сочетание внутриматочной и внематочной локализаций).
Дифференциальный диагноз
- Внутриматочная беременность
- Пузырный занос
- Гетеротопическая беременность
- Самопроизвольный выкидыш
- ИМП/пиелонефрит
- Аппендицит
- Почечная колика
- ВЗОМТ
- Киста или абсцесс яичника
- Перекрут яичника
- Эндометриоз
Симптоматика
Довольно часто пациентки не придают значения первым появившимся симптомам. При патологической беременности, как при нормальной, происходит прекращение менструации, увеличение молочных желез, наблюдаются небольшие головокружении, тошнота и рвота у пациенток.
К основным признакам внематочной беременности можно отнести боли внизу живота (чаще всего только с одной стороны, в месте прикрепления плода) и кровянистые выделения на начальных сроках беременности. Обычно пациентки чувствуют боль при смене положения, при поворотах либо длительной ходьбе.
- Симптомы и проявления внематочной беременности обычно имеют неспецифический характер
- Характерны боль в животе и болезненность его при пальпации, степень болевых ощущений варьирует от легкой до тяжелой
- Могут возникать кровянистые выделения, наблюдается отхождение тканей плода из наружных половых путей
- Тошнота и рвота
- Обморочное или предобморочное состояние
- Аменорея (в течение от 5 до 12 нед.)
- В области придатков определяется объемное и/или болезненное образование
- Артериальная гипотензия и/или ортостатический коллапс
- Тахикардия
Диагностика
- Для подтверждения факта беременности определяют уровень β-ХГЧ в моче, после чего измеряют содержание β-ХГЧ в сыворотке крови (для внематочной беременности характерен более низкий уровень ХГТ, чем для внутриматочной беременности аналогичного срока)
- УЗИ нередко позволяет поставить диагноз внематочной беременности – отсутствие плодного яйца в полости матки при повышенном уровне β-ХГЧ должно расцениваться как внематочная беременность до тех пор, пока не доказано обратное
- отсутствие плодного яйца в полости матки
- может обнаруживаться объемное образование вне полости матки или свободная жидкость в полости малого таза
- при уровне β-ХГЧ > 1500 трансвагинальное УЗИ должно показывать внутриматочную беременность
- трансабдоминальное УЗИ должно показывать плодное яйцо в полости матки, если уровень β-ХГЧ превышает 5000 - В сроке беременности менее 10 нед., диагностическое значение может иметь уровень прогестерона (при внематочной беременности его уровень обычно менее 5, при внутриматочной – более 25)
- При нестабильности гемодинамических показателей и невозможности проведения УЗИ производят пункцию заднего свода – получение 0,3-10 мл жидкой крови может указывать на внематочную беременность
- Лапароскопия имеет как диагностическое, так и лечебное значение; она проводится в том случае, если при наличии клинических подозрений на внематочную беременность УЗИ не дает результата
- У всех пациентов определяется резус-принадлежность крови
Лечение
Результатом оперативного лечения должно быть удаление плода и остановка внутреннего кровотечения. Наиболее рациональным способом лечения, которое могут предложить врачи, является лапароскопия. Эта операция предусматривает использование специальной оптической аппаратуры, которая сохраняет трубу и с наименьшими повреждениями удаляет плод из трубы, не разрезая переднюю брюшную полость. Однако при сильных кровотечениях, либо при недоступности лапароскопии делают операции лапаратомно (разрезом на животе).
- Выбор лечения зависит от срока беременности, размера эктопированной беременности и от стабильности гемодинамических показателей пациентки
- При нестабильности гемодинамических показателей немедленно начинают инфузионную (физиологический раствор) и гемотрансфузионную терапию через два внутривенных катетера; проверяют ПТВ/ЧТВ для исключения коагулопатии; проводят срочную консультацию акушера-гинеколога для решения вопроса о хирургическом лечении
- Иногда с целью прерывания внематочной беременности используют метотрексат (эффективность 80-90%), при этом для контроля за ходом регрессии беременности каждые 2 дня определяют уровень β-ХГЧ; методика используется под контролем акушера-гинеколога
- Наиболее частым методом лечения и единственно возможным методом лечения у гемодинамически нестабильных пациенток является хирургическая резекция и гемостаз, осуществляемые через лапароскопический или лапаротомный доступ
- Если диагноз остается неясным, то по рекомендации акушера-гинеколога, при условии гемодинамической стабильноси пациентки, ее можно вести консервативно, измеряя уровень β-ХГЧ каждые 2 дня (при внутриматочной беременности уровень этого гормона удваивается через каждые 2 дня, а при внематочной беременности нарастает с меньшими темпами)
- Пациентки с резус-отрицательной принадлежностью крови должны получить анти-D-иммуноглобулин.
Важные замечания
- Учитывая высокую смертность, характеризующую внематочную беременность и наличие высокоэффективных методов лечения, следует придерживаться высокой диагностической настороженности в отношении этого заболевания
- Во всех случаях диагностированной внематочной беременности или при подозрении на нее следует провести консультацию акушера-гинеколога
- После консультации акушера-гинеколога, пациентки с низкой вероятностью внематочной беременности или получающие консервативную терапию метотрексатом могут быть выписаны при условии контроля уровня β-ХГЧ через 2 дня
- Показаниями для госпитализации являются гемодинамическая нестабильность пациентки, вероятность несоблюдения пациенткой врачебных указаний или необходимость оперативного лечения
- Низкий уровень β-ХГЧ в крови не является благоприятным прогностическим фактором, так как разрыв трубы может произойти и при содержании β-ХГЧ равном 10
Сроки внематочной беременности
После задержки менструации недомогания начинают беспокоить спустя 2-4 недели, достигая критического состояния на 8 неделе.
Если наблюдается трубная беременность, то боли могут возникнуть в разные сроки. Когда плод прикрепляется в перешейке, то боль проявляется на 5-6 недели беременности, а в случае с развитием плода в ампульной части маточной трубы - на 8 неделе. При брюшной либо яичниковой беременности женщину может ничего не беспокоить в течение первого месяца.
Самым распространенным методом определения внематочной беременности является вагинальное УЗИ. Его можно проводить уже в первые полторы недели беременности. Именно благодаря ультразвуковому исследованию большинству пациенток удалось вовремя определить патологию и избежать серьезных осложнений.
ХГЧ при внематочной беременности
Еще один важным признаком внематочной беременности является уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови. При нормальной беременности он отличается значительным возрастанием в связи с развитием плода по мере увеличения сроков беременности, а при патологической – показатели ХГЧ остаются достаточно низкими.
Восстановительный период после такой операции обычно недолгий, раны заживают через 2-3 недели. Следующие несколько месяцев нужно стараться избегать физических нагрузок. Основным осложнением после такой операции может быть воспаление, которое повторно приведет к внематочной беременности.