Переломы костей таза
Этиология и патофизиология
- В формировании костного кольца таза участвуют две безымянные кости (каждая из которых состоит из подвздошной, седалищной и лонной ветвей) и крестец; спереди кости. составляющие таз, соединяются за счет связок и лонного симфиза, сзади крестец соединяется с костями таза при помощи связок
- Стабильность костей таза обеспечивается целостностью его костного кольца - единичные переломы обычно не влияют на стабильность костей таза, в то время как двойные переломы являются нестабильными
- Основной причиной смерти при переломах костей таза является кровотечение из тазовых венозных сплетений и артерий, которые имеются здесь в большом количестве (в полости малого таза и забрюшинном пространстве может депонироваться до 6 л крови)
- При переломах костей таза существует вероятность повреждения поясничного или крестцового нервных сплетений
- Переломы костей таза могут сопровождаться повреждением мочевого пузыря или мочеточников
- Переломы могут возникать при различных ДТП (автомобильные, мотоциклетные аварии, наезд автомобиля на пешехода), промышленных авариях, падении с высоты
Симптоматика
- Отек в области таза или промежности
- Кровоизлияния в кожу в области перелома
- Визуально определяемая деформация таза
- Боль или патологическая подвижность при надавливании на кости таза
- Симптом
- Десто: гематома выше паховой связки или в области мошонки
- Симптом Эрла: гематома или болезненность при пальпации костных выступов во время ректального исследования
- Симптом Ру: уменьшение расстояния между большим вертелом и гребнем лонной кости (по сравнению с противоположной стороной)
- Могут отмечаться признаки повреждения мочеполовой системы (гематурия, кровотечение из наружного отверстия мочеиспускательного канала, высоко расположенная предстательная железа, что свидетельствует о разрыве мочеиспускательного канала)
Диагностика
- Физикальное исследование позволяет более достоверно диагностировать перелом костей таза, чем простая рентгенография, при условии, что пациент в сознании и способен адекватно оценивать свое состояние
- Рентгенография костей таза: рентгеновский снимок в переднезадней проекции позволяет визуализировать большинство клинически значимых переломов; при необходимости дополнительно производятся снимки в боковой проекции, в проекции вертлюжной впадины и входа/выхода малого таза
- Показанием для проведения КГ является недостоверность результатов рентгенологического исследования и/или необходимость определения протяженности перелома, кроме того, данное исследование позволяет диагностировать забрюшинную гематому
- Перелом является нестабильным в том случае, если целостность костного кольца таза нарушена в двух или более местах
- двусторонний перелом лонных костей: перелом обеих ветвей лонных костей с двух сторон
- перелом по типу «ручки корзины» (при сдавливании таза с боков): перелом ветви лонной кости с вывихом в крестцовоседалищном суставе или переломом крестцовой кости
- перелом по типу «открытой книги» (при сдавливании таза в переднезаднем направлении): разрыв лонного сочленения и расхождение его более чем на 8 мм и иногда вывих в крестцовоседалищном суставе
- перелом Мальгеня (линия перелома имеет вертикальное направление): перелом и вертикальное смещение ветвей лонных костей, перелом крестца с той же стороны и/или вывих в крестцовоседалищном суставе
Дифференциальный диагноз
Лечение
- Все пациенты с переломами костей таза нуждаются в консультации ортопеда
- Стабильные переломы: постельный режим, адекватное обезболивание, ранняя нагрузка на тазовый пояс
- Нестабильные переломы: как правило, необходимо проведение ОРВФ
- При необходимости производят гемостаз
- следует свести к минимуму все передвижения пациента, так как это может привести к еще большему повреждению сосудов и усилению кровотечения
- при возникновении артериальной гипотензии следует сразу же начать интенсивную инфузионную (ФР или ЛРР) и трансфузионную терапию
- если после введения 3 л инфузионных сред и 5-7 единиц препаратов крови гемодинамика остается нестабильной, следует решать вопрос о хирургической фиксации перелома или эмболизации кровоточащих сосудов
- использование специализированной надувной противошоковой одежды позволяет стабилизировать перелом и уменьшить кровопотерю
- при сохранении артериальной гипотензии возможно проведение селек- тивной ангиографии с последующей эмболизацией кровоточащего со- суда (методика бесполезна при венозном кровотечении)
- производится внутренняя хирургическая фиксация перелома
- у гемодинамически нестабильных пациентов, неспособных перенести операцию внутренней фиксации, производят наружную фиксацию, целью которой является предотвращение дальнейшего смещения отломков и повреждения сосудов
Важные замечания
- Все пациенты подлежат госпитализации
- Следует исключить сочетанные повреждения конечностей и органов брюшной полости
- Общая летальность при переломах костей таза достигает 25%, причинами ее являются сопутствующие повреждения, кровотечение (чаще встречаются при нестабильных переломах, когда вероятность повреждения сосудистых структур значительно выше изза смещения костных отломков) и отдаленные последствия
- Осложнениями переломов являются кровотечение, повреждения мочевых органов (разрыв мочеиспускательного канала, повреждение мочевого пузыря), повреждение вертлужной впадины или тазобедренного сустава, жировая эмболия, РДСВ, раневая инфекция и сепсис, а также эмболия легочных артерий