Этиология и патофизиология
• В I триместре беременности кровотечения из наружных половых путей возникают у 20% беременных; в 50% случаев они предшествуют выкидышу
- начавшийся аборт: кровотечение при закрытом наружном зеве цервикального канала
- аборт в ходу: цервикальный канал открыт, имеется кровотечение или выделяются плодовые ткани
- неполный аборт (неполное отделение частей зародыша): в цервикальном канале или во влагалище определяются остатки плодовых тканей
- полный аборт: все части зародыша отторглись, цервикальный канал закрыт
• Кровотечения во II и III триместрах беременности
- предлежание плаценты: плацента имплантируется в области внутреннего отверстия цервикального канала
- трофобластическая болезнь беременных (пузырный занос): в полости матки находятся ворсины хориона (плацентарная ткань) при минимальном количестве фетальных тканей или полном отсутствии их
- отслойка плаценты: вследствие нарастания гематомы происходит нарушение связи между плацентой и стенкой матки; вероятность повышается при АГ, курении, употреблении кокаина, при гестозах и травме
- предлежание сосуда (vasa previa): вследствие повреждения предлежащих вен (которые в норме должны располагаться в толще плаценты или в пуповине; вариантами данного состояния являются оболоченное прикрепление пуповины и дополнительные дольки плаценты), кровь плода изливается в матку или истекает наружу
Дифференциальный диагноз
• Внематочная беременность
• Начавшийся аборт
• Аборт в ходу
• Неполный аборт
• Полный аборт
• Пузырный занос
• Предлежание плаценты
• Отслойка плаценты
• Травма/сексуальное насилие
• Водянистые влагалищные выделения, окрашенные кровью
• Разрыв матки
• Предлежание сосуда
Симптоматика
• Самопроизвольное прерывание беременности в I триместре: наружное кровотечение, боль/спазмы в животе и/или отхождение ткани зародыша
• Пузырный занос: увеличение размера матки несоответственно сроку беременности, рвота беременных, гестоз
• Предлежание плаценты: характеризуется безболезненным кровотечением; в 20% случаев возникают схватки
• Отслойка плаценты: внезапное возникновение боли в животе, схватки и кровотечение из наружных половых путей; может развиваться шок и признаки ДВС-синдрома; вследствие образования ретроплацентарной гематомы (различных размеров), объем кровопотери может быть недооценен
• Предлежание сосуда: незначительное по объему кровотечение, не сопровождаемое болевыми ощущениями и симптоматикой со стороны матери
Диагностика
• Во всех случаях кровотечений у беременных определяют уровень β-ХГЧ (очень высокий при пузырном заносе, низкий при самопроизвольном выкидыше) и резус-фактор
• Определяют группу крови, выясняют исходный уровень гемоглобина, определяют параметры свертывания крови
• Кровотечение в I триместре беременности
- с целью выявления отхождения плодовых тканей и для определения состояния цервикального канала проводится влагалищное исследование
- УЗИ проводится для подтверждения внутриматочного характера беременности и визуализации выкидыша (малые размеры матки, отсутствие плодного яйца, отсутствие сердцебиения плода) или для диагностики пузырного заноса (матка больших размеров, эхографическая картина «снежной бури»)
- все полученные ткани посылаются на патогистологическое исследование
• Кровотечение во II и III триместрах беременности
- влагалищное исследование проводится лишь после исключения предлежания плаценты при помощи УЗИ
- чувствительность УЗИ в отношении диагностики предлежания плаценты составляет более 95%, однако в отношении выкидыша этот показатель значительно меньше, поэтому данное состояние нередко оказывается не диагностированным
- мониторинг состояния плода – единственным признаком кровотечения из предлежащего сосуда может быть дистресс плода
Лечение
• При наличии артериальной гипотензии проводится инфузионная и гемотрансфузионная терапия (при необходимости)
• При сроке беременности более 20 нед. проводится мониторинг состояния плода
• Пациенткам с резус-отрицательной принадлежностью крови проводится десенсибилизация анти-D иммуноглобулином
• Самопроизвольное прерывание беременности в I триместре: в большинстве случаев вмешательство не требуется; при продолжающемся кровотечении вследствие задержки частей фетальных тканей, проводится расширение цервикального канала и выскабливание полости матки
• При пузырном заносе также проводится расширение цервикального канала с последующим выскабливанием полости матки
• Предлежание плаценты
- при незначительном кровотечении пациентку госпитализируют и наблюдают
- шок, тяжелое кровотечение или гемодинамическая нестабильность являются показаниями для срочного родоразрешения путем кесарева сечения
- для снижения возбудимости матки можно применять токолитики
• Отслойка плаценты
- вводятся препараты крови, корригируются нарушения свертывания
- гемодинамически стабильные пациентки подлежат срочному родоразрешению через естественные родовые пути
- при нестабильности витальных показателей матери или плода проводят оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке
• При возникновении ДВС-синдрома может потребоваться инфузия замороженной плазмы
Важные замечания
• Начавшийся выкидыш: при стабильности гемодинамических показателей пациентка может быть выписана при условии контроля за уровнем β-ХГЧ через 48 ч (повышение уровня вдвое свидетельствует о жизнеспособности беременности)
• Аборт в ходу: пациентки могут быть выписаны при стабильности гемодинамики и при условии последующего контрольного осмотра акушером-гинекологом; может возникнуть необходимость в расширении цервикального канала и эвакуации содержимого полости матки
• Пузырный занос: большинство пациенток госпитализируются; даже после выскабливания полости матки риск возникновения хориокарциномы составляет 15%
• Предлежание плаценты: пациентка госпитализируется в акушерское отделение для наблюдения за течением беременности и возможного экстренного родоразрешения
• Отслойка плаценты: госпитализации подлежат все пациентки; состояние характеризуется высокой материнской/детской смертностью; к осложнениям отслойки относят ДВС-синдром (вероятность его развития очень высока) и эмболию околоплодными водами
• При предлежании сосуда детская смертность составляет 75%