Повреждения печени, желчных путей и поджелудочной железы
Этиология и патофизиология
- Повреждения могут возникать как при проникающих ранениях живота, так и при тупой его травме
- Степень тяжести повреждения печени оценивается в зависимости от размеров гематомы и наличия разрыва капсулы печени, определенных при КТ
- I: подкапсульная гематома менее 10% поверхности печени или разрыв капсулы менее 1 см в длину
- II: подкапсульная гематома занимает от 10 до 50% поверхности печени, интрапаренхиматозная гематома менее 10 см диаметром или разрыв капсулы длиной 1-3 см
- III: подкапсульная гематома занимает более 50% поверхности печени, подкапсульная гематома с продолжающимся кровотечением или разрыв капсулы длиной более 3 см
- IV: интрапаренхиматозная гематома с продолжающимся кровотечением или разрыв не более чем 25-75% печеночной доли
- V: разрыв более 75% печеночной доли или повреждение нижней полой вены
- VI: отрыв печени (полное прекращение кровотока)
- Классификация повреждений ПЖЗ основывается на том же принципе, что и классификация повреждений печени
- Диагностика повреждения желчных путей посредством физикальных методов исследования или КТ представляется довольно трудной
Симптоматика
- Результаты физикального исследования могут быть нормальными - даже при наличии значительного повреждения состояние пациентов может быть расценено как стабильное
- Могут выявляться абдоминальная боль, болезненность живота при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины и вздутие живота
- Могут выявляться признаки массивной кровопотери (при внутреннем кровотечении или образовании массивных гематом): тахикардия, артериальная гипотензия, повышенное потоотделение, снижение кожной температуры, психические нарушения, шок
- Следует отметить любые поверхностные ранения (ссадины, кровоизлияния) на коже живота или грудной клетки
- Повреждения желчных путей часто протекают бессимптомно - симптоматика возникает с запозданием и представлена желтухой, асцитом и сепсисом
Диагностика
- Пациентов с нестабильным состоянием или имеющих проникающее ранение живота с клиническими признаками повреждения интраабдоминальных органов следует сразу переводить в хирургическое отделение, не тратя время на проведение КТ, ДПЛ или УЗИ по протоколу FAST
- Результаты ОРГК обычно нормальные, хотя при повреждениях печени нередко могут быть обнаружены переломы ребер
- УЗИ по протоколу FAST и ДПЛ являются чувствительными и быстрыми в исполнении методами, позволяющими диагностировать внутрибрюшное кровотечение, однако они не позволяют определить источник кровотечения
- Для оценки тяжести повреждения печени при тупой травме живота гемодинамически стабильным пациентам показано проведение абдоминальной КГ; однако при повреждениях ПЖЗ или желчных путей чувствительность этого метода исследования меньше
- Для идентификации кровоточащих печеночных сосудов и их эмболизации у гемодинамически стабильных пациентов может быть использована ангиография
- При повреждениях ПЖЗ определяют повышение уровня липазы (сначала ее уровень может быть нормальным) и амилазы (неспецифичный для повреждения поджелудочной железы показатель)
- Для диагностики повреждения желчных путей нередко приходится прибегать к ЭРХПГ, радионуклидному сканированию или диагностической лапаротомии
Дифференциальный диагноз
- Повреждение печени
- Повреждение поджелудочной железы
- Повреждение желчных путей
- Повреждение полых органов (желудок, кишечник)
- Перелом ребер
- Торакальная травма
- Перелом костей таза
- Повреждения органов мочеполовой системы
Лечение
- Гемодинамически нестабильные пациенты и лица, имеющие проникающие ранения печени, должны быть сразу доставлены в хирургическое отделение для проведения диагностической лапаротомии
- Тупая травма печени
- в большинстве случаев пациенты могут вестись консервативно
- показаниями для хирургического вмешательства являются увеличение размеров гематомы, гемодинамическая нестабильность, множественные ранения печени и малый физиологический резерв организма
- оперативные вмешательства представлены лапаротомией и ангиографией с эмболизацией кровоточащего сосуда
- в случае консервативного ведения требуется динамический контроль витальных показателей, показателей крови и повторная КТ
- Ангиографическая эмболизация применяется при продолжающемся кровотечении у гемодинамически стабильных пациентов; рекомендуется к использованию в том случае, если кровоточащий сосуд идентифицирован в ходе КГ (визуализируется как пятно контраста)
- При повреждении желчных путей необходима хирургическая коррекция дефектов
- Больных с повреждениями поджелудочной железы в большинстве случаев ведут консервативно, в условиях полного запрета питья и приема пищи; вследствие массивного выпота внутрисосудистой жидкости в брюшную полость больные нуждаются в массивной инфузионной терапии
Важные замечания
- Госпитализации подлежат все пациенты (либо для оперативного вмешательства, либо для наблюдения)
- Летальность при ранениях печени составляет 10%
- Осложнениями консервативного ведения больных с повреждениями печени являются: отсроченное кровотечение, не диагностированное повреждение печени или желчных путей (с истечением желчи), абсцесс, сепсис
- К осложнениям повреждения поджелудочной железы относят панкреатит, псевдокисты, панкреато-дуоденальный свищ, кровотечение
- Вследствие трудностей диагностики повреждений желчных путей, при первичном обращении они часто не обнаруживаются, поэтому больные могут поступать повторно, уже с развернутой симптоматикой (желтуха, асцит, сепсис)