KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Воспаление печени, вызванное вирусами, аутоиммунной реакцией, действием гелатотропных ядов (алкоголь, грибные токсины), лекарств (изониазида, метилдопа, кетоконазола, ацетаминофена) или ишемии
  
• В США чаще всего встречаются алкогольный и вирусный гепатиты
  
• Повреждение печени может происходить при прямом токсическом действии, воспалительной инфильтрации или при развитии холестаза
  
• Острый гепатит (ОГ) длится 6 мес.
  
• Этиология вирусных гепатитов: вирусы гепатита А, В, С, D, Е, а также вирусы простого герпеса, Эпштейна-Барр и цитомегаловирус
  - вирус гепатита A (HAV): передается фекально-оральным путем; имеет самолимитирующееся острое течение; летальные случаи редки
  - вирус гепатита В (HBV): передается при внутривенных инъекциях, гемотрансфузиях и половых контактах; может приводить к развитию цирроза или хроническому носительству инфекции
  - вирус гепатита С (НСV): передается при гемотрансфузиях; острая стадия характеризуется легким течением, однако более чем в 70% случаев развивается хронический гепатит, который нередко заканчивается развитием цирроза печени и ПН через 15-25 лет
  - вирус гепатита D (HDV): инфицирование возможно только в сочетании с HBV; вызывает развитие острой печеночной недостаточности

Дифференциальный диагноз

• Холецистит
  
• Холелитиаз
  
• Холангит
  
• Билиарный цирроз печени
  
• Жировой гепатоз
  
• Болезнь Рейе
  
• Отравление тетрациклином
  
• Гемолитическая анемия
  
• Синдром Дабина-Джонсона
  
• Карцинома (например, желчных путей, головки поджелудочной железы)
  
• Атрезия или стриктура желчных путей

Симптоматика

• ОГ: желтуха, потемнение мочи и посветление кала, гепатомегалия, слабость, недомогание, сонливость, боли и пальпаторная болезненность в правом подреберье, тошнота и рвота, лихорадка
  
• Для ПН/ЦП характерны: асцит, гипоальбуминемические отеки, гепатотоксическая энцефалопатия (дезориентация, ступор, сопор, кома), телеангиэктазии («сосудистые звездочки»), «печеночные» ладони, варикозные вены пищевода и кровотечение из последних
  - при ПН необходим активный поиск осложнений
  
• В анамнезе нередко выявляются прием алкоголя или гепатотоксичных лекарств, внутривенная наркомания, гемотрансфузии, сексуальные контакты высокого риска

Диагностика

• Патологические лабораторные показатели:
  - повышение активности АсАТ и АлАТ вследствие воспаления ткани печени (соотношение АсАТ/АлАТ >2 предполагает алкогольное поражение печени)
  - повышение общего и прямого билирубина (вследствие поражения паренхимы печени и холестаза)
  - повышение активности ЩФ (имеется при холестазе любого генеза)
  - гипоальбуминемия и увеличение ПТВ (вследствие нарушения синтеза в печени альбумина и II, VII, IX и X факторов свертывания крови)
  - гиперазотемия вследствие нарушения печеночного метаболизма аммиака
  
• Серологические маркеры вирусных гепатитов:
  - HAV: при ОГ - увеличение титра противовирусного IgM; в дальнейшем - увеличение IgG
  - HBV: при ОГ - увеличение титра анти-НВс IgM; при ХГ - HBsAg (поверхностный антиген); наличие в сыворотке НВе-Ag указывает на высокую контагиозность, а анти-НВs-антител - на наличие иммунитета против HBV (перенесенная ранее инфекция или вакцинация)
  - HCV: через 6-8 нед. после инфицирования происходит увеличение титра противовирусных антител класса IgG
  - HDV: повышение титра противовирусных IgM или IgG

Лечение

• Симптоматическое лечение тошноты, рвоты, диареи (избегайте назначения гепатотропных средств и всех лекарств, метаболизм которых происходит в печени)
  
• Полное исключение действия усугубляющих факторов (алкоголь)
  
• Коррекция клинических и метаболических нарушений:
  - «мягкая» регидратация, коррекция электролитных нарушений КЩС
  - нормализация коагуляции (трансфузии свежезамороженной плазмы)
  - лечение гипогликемии
  - при наличии печеночной энцефалопатии - лактулоза и неомицин для уменьшения гиперазотемии
  
• Методом выбора при стационарном лечении могут быть:
  - HBV: интерферон и ламивудин
  - HCV: рекомбинантный интерферон и рибавирин
  - аутоиммунный гепатит: ГКС
  
• При наличии терминальной печеночной недостаточности может возникнуть необходимость трансплантации печени
  
• Профилактика среди «контактных» лиц (для гепатитов А и В):
  - HAV: полная вакцинация за 2 нед. до путешествия; анти-HAV иммуноглобулин - всем лицам, находившимся в контакте с больным
  - HBV/HDV: вакцинация и введение анти-HBV иммуноглобулина после контакта (эффективны в течение 7 дней после экспозиции)

Важные замечания

• Госпитализируйте всех пациентов с клиническими или метаболическими расстройствами (персистирующая тошнота/рвота, энцефалопатия, почечная недостаточность, электролитные нарушения)
  
• При фульминантном ОГ требуется госпитализация в ОРИТ
  
• В госпитализации также нуждаются все беременные и пациенты с патологией иммунной системы
  
• При минимальных симптомах и возможности амбулаторного контроля пациент может быть выписан из приемного отделения
  
• При необъяснимых изменениях печеночных проб всегда нужна консультация гастроэнтеролога
  
• ХГ в конечном счете приводит к развитию цирроза, ПГ и шутирования крови и ПН