Этиология и патофизиология
- АГ при беременности повышает риск преждевременных родов, ЗВУРП, разрыва печени, преждевременной отслойки плаценты и показатели материнской/перинатальной смертности
- Факторами риска по развитию АГ при беременности являются значительный паритет, пузырный занос, СД, кроме того, группами риска являются первобеременные, юные и возрастные беременные, женщины, страдавшие АГ до беременности или имеющие наследственность, отягощенную по данному заболеванию
- Хроническая АГ: повышение АД, определявшееся до беременности или возникшее в сроке беременности до 20 нед.
- Сочетанный гестоз на фоне хронической АГ: АГ существовала до беременности, а во время беременности на ее фоне развились гестоз или эклампсия
- Транзиторная АГ беременных: впервые возникшая АГ, не сопровождаемая остальными симптомами гестоза (отеки, протеинурия и др.)
- Гестоз: АГ, отеки и протеинурия, возникающие во время беременности; вероятно, является следствием ненормального функционирования плаценты, приводящего к вазоспазму и задержке жидкости в организме
- Эклампсия: на фоне симптомов гестоза развивается судорожный припадок; судороги могут возникать, начиная со срока беременности 12 нед. и заканчивая 10-ми сутками послеродового периода
Дифференциальный диагноз
- Хроническая АГ
- Симптоматическая АГ (например, при болезни Кушинга, гиперальдостеронизме, феохромоцитоме) или реноваскулярная АГ
- HELLP-синдром
- Пузырный занос
- Употребление кокаина или амфетамина
- Менингит/энцефалит
- Эпилепсия
- Физиологическая задержка жидкости при беременности
- Тромбоз центральных вен
- Внутричерепное кровоизлияние
Симтоматика
- Отеки
- Высокие темпы увеличения массы тела
- Головная боль с локализацией в лобной части
- Зрительные расстройства (скотомы)
- Олигурия
- Потеря сознания
- Судорожные припадки
- Шум в ушах
- Тахикардия
- Тошнота/рвота
- Рвота кровью
- Гепатомегалия
- Появление боли в правом предреберье или в эпигастрии указывает на возможный HELLP-синдром
Диагностика
- Диагностические критерии гестоза (для постановки диагноза гестоза должны определяться все 3 критерия):
- повышение АД более 140/90 мм рт.ст. или повышение систолического давления на 30 мм рт.ст. или диастолического давления на 15 мм рт.ст. по сравнению с исходными показателями; диагностическое значение имеет двукратное определение повышенного АД, измеряемого в покое, с промежутком 6 ч
- отеки, приводящие к еженедельному повышению массы тела на 2 кг
- протеинурия, оцениваемая как 1+ при использовании тест-полосок, или суточная потеря белка с мочой, составляющая 300 мг/сут. - Проводят ОАК (для выявления гемолиза), определяют печеночные ферменты (лоя исключения HELLP-синдрома), оценивают функцию почек и коагулорамму (ПТВ/ЧТВ)
- При проведении УЗИ может быть обнаружена ЗВУРП, признаки гипоксии плода, маловодие или пузырный занос
- Для исключения других возможных причин судорожных припадков у тех пациенток, которым магнезиальная терапия не дает эффекта, проводят КТ головы
Лечение
- Гестоз
- постельный режим в положении на левом боку
- для купирования головной боли назначают ацетоминофен
- проводится непрерывный мониторинг состояния плода
- следует избегать массивных внутривенных инфузий (усугубляются отеки)
- в/в введение сульфата магния способствует снижению АД и понижению порога судорожной активности – для своевременного выявления признаков токсического действия магния (например, гиперрефлексия) необходимы частые осмотры - Преэклампсия или эклампсия
- для купирования судорог применяют сульфат магния (бензодиазепины менее эффективны)
- срочное родоразрешение является единственным патогенетическим методом лечения - При хронической АГ или при гестозе с сохраняющимся, несмотря на проводимую магнезиальную терапию, диастолическим давлением более 100 мм рт.ст. показано проведение управляемой гипотонии
- препаратами первого ряда являются гидралазин или метилдопа; в рефрактерных случаях можно использовать лабеталол или ниприд
- противопоказанными к применению при беременности являются следующие антигипертензивные препараты: ингибаторы АПФ, тиазидные диуретики и пропранолол
Важные замечания
- Риск приступа эклампсии сохраняется до 10 сут. послеродового периода
- Консультация акушера-гинеколога является обязательной
- Большинство беременных с гестозом госпитализируются; иногда, после консультации акушером-гинекологом, «ответственные» беременные с легким гестозом могут быть выписаны при условии последующего контроля за их состоянием
- При эклампсии пациентки подлежат обязательной госпитализации с целью проведения инфузионной терапии
- К осложнениям гестоза или эклампсии относят судорожные припадки, преждевременную отслойку плаценты, внутримозговое кровоизлияние, ДВС, HELLP-синдром, отек легких, кровоизлияние в печень, почечную недостаточность и смерть
Чрезмерная прибавка массы тела. Слишком большое увеличение массы тела и появление отеков уже не рассматриваются как явные признаки преэклампсии. Подобное увеличение массы тела, как и отеки рук (или) лица, обычно наблюдаются и при неосложненной беременности. Действительно, частота преэклампсии одинакова как при наличии генерализованного отека, так и без него. Это нашло отражение в результатах Объединенного проекта по перинатологии, свидетельствующих об отсутствии корреляции между чрезмерной прибавкой массы тела матери и неблагоприятным исходом беременности. Однако установлена положительная корреляция между чрезмерным увеличением массы тела во время беременности и размером ребенка при рождении: чем значительнее прибавка, тем больше масса тела ребенка. Поэтому включение таких показателей, как чрезмерная прибавка массы тела или отек, в определение преэклампсии, по-видимому, больше нельзя считать правомерным.
Нет подтверждающих данных и о том, что соблюдение мер по ограничению повышения массы тела во время беременности (диета с низким содержанием соли или применение диуретиков) улучшает исход беременности или предупреждает развитие преэклампсии. Подобные меры могут принести вред как матери, так и здоровью плода, и от них следует отказаться.
Повышение артериального давления. Гипертензия – наиболее важный клинический признак преэклампсии, ибо она отражает тяжесть ангиоспазма. К сожалению, часто допускаются ошибки при несоблюдении методики измерения АД или из-за дефектов аппаратуры. Типичной ошибкой является использование стандартного размера манжетки для определения АД у беременных с ожирением, вследствие чего отмечаются более высокие величины давления, что вызывает напрасную тревогу, требует дополнительных исследований и консультаций. Другая обычная ошибка при определении АД во время беременности заключается в несоблюдении условий проведения повторных измерений в одном и том же положении беременной. При каждом посещении врача артериальное давление, как правило, определяется в положении беременной сидя. При выявлении патологически высокого уровня АД измерение следует повторить при положении беременной лежа на боку или на спине. Не удивительно, что в большинстве случаев показатели второго измерения отличаются от данных первого. У беременной женщины АД всегда ниже при положении лежа на боку, чем сидя. Показатели давления могут быть выше (или ниже) в положении беременной лежа на спине, чем в положении сидя. Эта ошибка обычно приводит к тому, что просматривается высокий уровень АД, а постановка диагноза и начало лечения откладываются. При выявлении патологически высоких значений АД у беременной их следует еще раз проверить в том же положении женщины.
Еще одна ошибка состоит в том, что при определении диастолического давления учитываются разные конечные точки. Некоторые исследователи в качестве показателя диастолического давления используют изменение характера звука, в то время как другие – исчезновение звука. Точка его исчезновения является лучшим показателем, которым следует пользоваться во всех случаях определения диастолического давления. Однако иногда у беременных данный звук полностью не исчезает. В таких случаях за показатель диастолического давления принимают ту точку, где меняется характер звука, и он становится более приглушенным. В этой ситуации необходимо использовать какой-нибудь характерный признак, который показал бы следующему исследователю АД, что в стандартной процедуре оценки артериального давления были отклонения. Поэтому при необходимости повторного измерения АД его следует проводить аналогичным образом.
Page и Christianson подчеркнули важную роль САД в течение II триместра как показателя возможного развития преэклампсии. Имеются также данные, свидетельствующие о том, что если у беременной во II триместре наблюдается повышенное САД (более 85 мм рт. ст.) и получены положительные результаты пробы с поворотом тела, то вероятность возникновения у нее преэклампсии составляет более 95%. САД рассчитывают путем сложения показателей систолического давления и удвоенного диастолического с последующим делением этой суммы на 3:
САД =систолическое давление+2хдиастолическое давление)/ 3
Чтобы получить значение САД для II триместра, все показатели АД, полученные в данное время, переводят в значения САД и берут среднее.
Протеинурия. Протеинурия – симптом преэклампсии, который обычно следует за чрезмерным увеличением массы тела и возникновением гипертензии. Протеинурия при преэклампсии является неизбирательной, проявляясь в выделении смеси нескольких белков с различной молекулярной массой.
Протеинурия при преэклампсии протекает без появления осадка мочи, характерного для нефрита (эритроциты, слепки эритроцитов) или нефроза (двоякопреломляющие липиды, восковидные цилиндры). Осадок мочи при преэклампсии обычно бывает мягким, без характерных признаков, в большинстве случаев он изобилует нежными и грубыми зернистыми цилиндрами. Появление осадка нефротического или нефритического характера у беременной с симптомами преэклампсии должно вызвать у клинициста подозрение на заболевание, не связанное с беременностью и имеющее картину гипертензии беременных.
Протеинурия – исключительно важный прогностический признак. Ведение женщин с гипертензией беременных должно включать как обязательное условие систематический контроль за количеством выделяемого с мочой белка. Существенное возрастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания.
Ангиоспазм. Клиническое подтверждение наличия ангиоспазма и степени его тяжести можно получить при офтальмологическом обследовании, которое может быть одним из методов первичного и последующего анализа состояния пациентки с гипертензией беременных. Наиболее часто при умеренно выраженной или тяжелой форме гипертензии, развившейся во время беременности, отмечаются увеличение соотношения вен и артерий (в норме 4 : 3) и сегментарный ангиоспазм. У беременных с легкойформой преэклампсии при исследовании глазного дна патологических изменений не наблюдается.
Исследование глазного дня не менее важно, поскольку оно позволяет выявить у матери гипертоническую болезнь, не зависящую от беременности. Например, отек сосочка зрительного нерва при преэклампсии встречается нечасто и может указывать на наличие опухоли мозга, вызывающей повышение внутричерепного давления и вторичное развитие гипертензии. Кровоизлияния, экссудаты или обширные изменения артериол также могут быть признаком хронической гипертензии. Выявление микроаневризм указывает на заболевание диабетом.
Другие симптомы преэклампсии. Головные боли обычно сопровождают течение умеренной или тяжелой преэклампсии, у первородящих женщин они могут появляться раньше других признаков явного заболевания. Боли локализуются в лобной или затылочной области, бывают тупыми или пульсирующими, могут наблюдаться одновременно с расстройством зрения. Головные боли часто бывают очень сильными, особенно если они предшествуют развитию судорог.
Боли в эпигастральной областиили в правом верхнем квадранте животатакже часто наблюдаются у беременных с умеренной или тяжелой формой преэклампсии, но могут возникать и до появления ее очевидных симптомов. Жалобы на такие боли нередко относят на счет расстройств пищеварения или желчнокаменной болезни и назначают лечение препаратами, способствующими снижению кислотности желудочного сока и снятию спазмов. Боли в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота у беременных с тяжелой гипертензией часто предвещают судороги и обычно сопровождаются выраженным изменением активности глутаминощавелевоуксусной и глутаминопировиноградной трансаминаз, а также лактатдегидрогеназы.
К симптомам расстройства зрения, которые у беременных обычно появляются первыми перед развитием преэклампсии, относится периодически возникающее перед глазами мерцание ярких и темных пятен (мерцательная скотома). Процесс этот может прогрессировать, вызывая внезапную, но кратковременную потерю способности фиксировать взгляд, затуманенность зрения, а в тяжелых случаях его полную утрату. У большинства женщин, жалующихся на расстройство зрения, при офтальмологическом исследовании обнаруживается только ангиоспазм. По-видимому, данные симптомы связаны скорее с затылочной частью коры мозга, нежели с сетчаткой глаза. Мы наблюдали несколько женщин со слепотой коркового происхождения, которая развивалась во время гипертензии беременных, и были удивлены тем, как быстро восстанавливалось нарушенное зрение после прерывания беременности.
Оживленные глубокие сухожильные рефлексыявляются типичным признаком у беременных с преэклампсией. Они свидетельствуют о повышенной возбудимости центральной нервной системы и в тяжелых случаях наблюдаются одновременно с клоническими сокращениями и подергиваниями пальцев рук и ног. Мы не встречали беременных с преэклампсией, у которых при развитии судорог не было бы признаков чрезмерной возбудимости центральной нервной системы.
Лабораторные показатели при преэклампсии.Лабораторные исследования при легкой форме преэклампсии непоказательны; однако при умеренной или тяжелой форме осложнения выявляются множественные признаки. Наблюдаемые изменения отражают влияние преэклампсии на состояние почек, печени и фетоплацентарного комплекса. В некоторых случаях обнаруживаются и изменения со стороны крови.
Лабораторные показатели, отражающие изменения функции почек.При тяжелой форме преэклампсии отмечается повышение уровня креатинина, азота мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови, а также снижение клиренса креатинина, протеинурия и изменение осадка мочи. Содержание креатинина в сыворотке крови почти никогда не превышает 0,1144-0,1232 ммоль/л (верхняя граница при неосложненной беременности 0,0704 ммоль/л). При отсутствии других осложнений азот мочевины в крови редко превышает 14,28-17,85 ммоль/л (верхняя граница при нормальной беременности равна 10,71 ммоль/л). Клиренс эндогенного креатинина не меняется и находится на уровне, характерном для небеременных женщин. Важно помнить, что клиренс креатинина, равный 100 мл/мин, который считается вполне нормальным для небеременных женщин, является патологическим для беременных, поскольку в это время нижняя граница нормы составляет 130 мл/мин.
Многие авторы настаивали на том, чтобы повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови считать специфическим лабораторным показателем для преэклампсии. Однако отмечено значительное совпадение показателей при нормальной беременности, легкой и тяжелой формах преэклампсии и эклампсии. Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови в норме обычно снижается в начале беременности, остается на низком уровне в течение II триместра, а затем медленно повышается во время III триместра, почти достигая к концу беременности величин, характерных для небеременных женщин.
В большинстве случаев преэклампсии (легкой или умеренной) содержание мочевой кислоты в сыворотке крови неотличимо от наблюдаемого в конце беременности у женщин с нормальным АД. Оно значительно повышается лишь в связи с развитием тяжелых форм преэклампсии аналогично тому, как изменяются показатели азота мочевины крови и креатинина.
Другие отклонения почечных параметров, такие как протеинурия или осадок мочи.ю были рассмотрены выше.
Лабораторные показатели, отражающие изменения функции печени.У беременных с легкой формой преэклампсии имеют место (или отсутствуют) незначительные изменения уровня ферментов печени. Однако при тяжелой преэклампсии находят обычно существенное повышение концентрации глутаминощавелевоуксусной и глутаминопировиноградной трансаминаз и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. Повышение содержания последней, как правило происходит за счет изофермента 5 (печень), если заболевание не осложняется гемолитической анемией. В этом случае при электрофорезе наблюдается увеличение фракций 1, 2 (эритроциты) и 5. По окончании беременности уровень глутаминощавелевоуксусной и глутаминопировиноградной трансаминаз начинает быстро снижаться и чаще всего достигает нормальных показателей к 5-му дню после родов. Уровень лактатдегидрогеназы снижается медленнее и возвращается к норме только к 8-10-му дню послеродового периода.
Изменение лабораторных гематологических показателей.Единственным изменением гематологических показателей у беременных с легкой или умеренной преэклампсией является повышение содержания гемоглобина и величины гематокрита, вызванное характерным для данного осложнения снижением объема плазмы и ангиоспазмом. У некоторых беременных женщин с тяжелой формой преэклампсии можно наблюдать другие гематологические изменения; наиболее частое из них – тромбоцитопения. Так, Pritchard и соавт. показали, что у 26% (из 91) беременных с эклампсией число тромбоцитов было ниже 150 000, у 17% - ниже 100 000 и только у 3% - менее 50 000. Типично повышение концентрации фибриногена плазмы и исключительно редко его содержание бывает ниже 2 г/л, если только клиническое течение не осложнено преждевременной отслойкой плаценты.
Другим лабораторным показателем, который может меняться у беременных с преэклампсией, является тромбиновое время. Вероятно, оно увеличивается примерно у 50% беременных с тяжелыми формами преэклампсии. Такое изменение специфично, поскольку оно может наблюдаться при нормальном уровне фибриногена и нормальном содержании продуктов его деградации.
Изменения лабораторных показателей, отражающих нарушение функции фетоплацентарного комплекса.У беременных с умеренной или тяжелой преэклампсией обычно определяется отставание роста бипариетального размера головки плода на 2-4 нед, что указывает на задержку его развития. Содержание эстриола в моче и плазме (как и плацентарного лактогена) при преэклампсии может быть нормальным или пониженным. Низкие показатели отмечаются, как правило, в тех ситуациях, когда имеется явная угроза здоровью плода в связи с тяжестью заболевания у матери; нередко они оказываются ложноположительными. Однако их величины могут находиться в нормальных пределах, несмотря на угрожающее состояние матери и плода. Мы считаем, что определение эстриола у беременных с преэклампсией не представляет большой ценности.
При необходимости быстрой оценки состояния плода весьма целесообразно определение его реактивности с помощью нестрессового теста (НСТ) или контрактильного стрессового теста (КСТ). Однако следует помнить, что применение этих тестов у беременных с преэклампсией может быть источником серьезных ошибок. Общепринятый 8-дневный перерыв после получения отрицательных результатов НСТ И КСТ (когда гибель плода практически исключена) не столь уж безопасен при нестабильном или быстро ухудшающемся состоянии матери. Другим обычным источником ошибок служит такая концепция: положительные пробы – нарушение состояния плода (дистресс) = роды посредством кесарева сечения.В действительности значительный процент (от 35 до 50) плодов с положительным окситоциновым контрактильным тестом могут перенести роды без тяжелых расстройств. Проведение прямого мониторного контроля во время родов у беременных с положительными пробами во многих случаях позволит избежать ненужных операций кесарева сечения.
Диагностические трудности.При легких формах преэклампсии постановка диагноза не вызывает особых затруднений. Проблемы могут возникнуть лишь в связи с нежеланием врача поставить диагноз преэклампсии при легкой форме заболевания и начать соответствующее ведение беременной.
К сожалению, наиболее серьезные диагностические проблемы представляют тяжелые формы преэклампсии. Как уже отмечалось в начале главы, ошибки возможны еще и потому, что характерные для преэклампсии признаки и симптомы нередко бывают обусловлены такими не связанными с беременностью заболеваниями, как системная красная волчанка, опухоли мозга и поражения почек. У беременных с тяжелой преэклампсией наиболее частым ошибочным диагнозом является гепатит, желчнокаменная болезнь, идиопатическая гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, опухоль мозга, нефроз, гломерулонефрит и эпилепсия.
Нет такого простого руководства, следуя которому можно было бы избежать ошибок в диагностике гипертензии, вызванной беременностью и не связанной с ней, но, возможно, определенную помощь окажут следующие практические советы.
1. Тяжелая преэклампсия не является частым осложнением у многорожавших женщин. В каждом таком случае следует заподозрить наличие гипертензии, течение которой не связано с беременностью. Необходимо провести минимальное дообследование беременной, включая определение титра антиядерных антител, содержания калия в плазме, а при низких показателях и в моче; через 6 нед после родов произвести внутривенную пиелографию.
2. Чем раньше во время беременности развивается тяжелая гипертензия, тем больше вероятность того, что она не имеет причинной связи с беременностью.
3. Если прерывание беременности при тяжелой преэклампсии производится с помощью кесарева сечения, то во время операции хирург должен провести путем пальпации исследование почек, надпочечников и области, прилегающей к аорте. При таком исследовании нам удавалось выявить большую опухоль почки (гипернефрому), большую кисту (лимфангиому), сдавливавшую аорту непосредственно над бифуркацией, и чаще небольшие бугристые почки, что характерно для хронического пиелонефрита. Все это могло быть причиной развития гипертензии у беременных.
4. Гипертензия может служить ключевым элементом в проведении дифференциального диагноза. Она не является характерной для таких заболеваний, развивающихся во время беременности, как гепатит, желчнокаменная болезнь, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, эпилепсия и др. В противоположность этому в каждом случае при появлении во время беременности неясных клинических состояний следует предположить их связь с преэклампсией, если артериальное давление повышено.