KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• В США ежегодно случается 3 млн. отравлений, которые являются причиной 10% обращений за помощью в ОНП; однако следует отметить, что за помощью в медицинские учреждения обращается лишь 20% отравившихся
• 85% отравлений являются непреднамеренными; 90% отравлений происходят дома; 40% отравлений случается у детей младше 3 лет
• В 90% случаев причиной отравления является одно токсичное вещество
• Второй по частоте причиной остановки сердца у лиц моложе 40 лет является передозировка лекарственных препаратов
• Обнаружение специфических токсических синдромов («токсидромов») (которые представлены группами легко выявляемых симптомов или патологических знаков) облегчает диагностику и определяет лечебную тактику.
• К токсидромам относят следующие токсические синдромы (вызываемые соответствующими субстанциями): холинергический (инсектициды), антихолинергический (атропин, скополамин), опиоидный (морфин, героин), симпатомиметический (амфетамины, кокаин) и серотониновый (СИОЗС и другие антидепрессанты)

Симптоматика

• Холинергические препараты: диарея или усиленное потоотделение, возрастание диуреза, миоз или мышечные подергивания, брадикардия или бронхоспазм, рвота, слезотечение, усиленное слюнотечения или судорожные припадки
• Антихолинергические препараты: сухость кожи, задержка мочи, снижение перистальтики кишечника, делирий, тахикардия, расширение зрачков, судорожные припадки, нарушения ритма сердца
• Симпатомиметические средства: тахикардия, артериальная гипертензия, расширение зрачков, бредовые идеи, психоз, судорожные припадки, нарушения ритма сердца; состояние трудно дифференцировать от отравления антихолинергическими препаратами
• Опиоиды: угнетение дыхания, кома, сужение зрачков

Диагностика

• Для выяснения возможной отравляющей субстанции, по возможности опрашивают врачей бригады скорой помощи, членов семьи, друзей, врача-фармацевта
• Следует доставить в больницу все лекарственные препараты (включая пустые упаковки), которые имелись на месте отравления, а также все упаковки и лекарственные препараты, имевшиеся при пациенте
• Оцениваются витальные показатели, отмечается характер дыхания, пациентом осматривается на предмет травмы
• Следует отметить все необычные запахи, исходящие от пациента, так как они могул помочь идентифицировать отравляющее вещество
• В ходе выявления отравляющего вещества не следует полагаться на токсикологический анализ крови, так как в лаборатории обычно проводится тест на небольшое количество лекарственных препаратов; кроме того, уровень препарата может быть ниже порога его выявления, а обнаруженные в результате анализа лекарственные средства могут быть не связаны с клиническими проявлениями отравления
• Начальный комплекс диагностических мероприятий включает пульсоксиметрию, определение уровня глюкозы и электролитов в крови, общий анализ мочи, тест мочи на беременность, а также определение содержания ацетоминофена, салициловой кислоты и алкоголя в крови
• В тех случаях, когда характер лечебных мероприятий зависит от концентрации в крови лекарственного средства, проводится количественный анализ содержания этого препарата в крови
• При необходимости проводится КТ головы, ОРГК или ЭКГ
• В известных случаях передозировки лекарственного препарата или при наличии обоснованных подозрений на нее, эмпирическую терапию следует начинать, не дожидаясь постановки окончательного диагноза

Дифференциальный диагноз

• Случайное поглощение токсичного
• вещества
• Острый делирий
• Побочные лекарственные реакции
• Умышленное одурманивание жертвы с целью изнасилования
• Преднамеренное отравление с целью убийства или самоубийства
• Гипогликемия
• Гипотермия
• Гипоксия
• Внутричерепное кровоизлияние
• Метаболическая энцефалопатия
• Сепсис
• Травма

Лечение

• Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и надлежащую вентиляцию легких, при необходимости проводят интубацию
• Проводится адекватная коррекция гемодинамики
• в случае артериальной гипотонии и синусовой тахикардии проводится внутривенная инфузионная терапия
• при артериальной гипотонии на фоне тахикардии с широкими комплексами QRS назначается гидрокарбонат (следует заподозрить отравление блокаторами натриевых каналов, например, ТЦА)
• если артериальная гипотония сопровождается брадикардией, проводят инфузионную терапию в сочетании с атропином, глюкагоном и катехоламинами
• При необходимости назначается декстроза, кислородотерапия, тиамин, налоксон, флумазенил
• В известных случаях передозировки или при подозрении на нее проводят эмпирическую терапию
• в условиях ОНП обычно не назначаются препараты ипекакуаны (или другие формы индукции рвоты) и промывание желудка
• в большинстве случаев поглощения отравляющего токсичного вещества препаратом выбора является активированный уголь: в случаях отравления металлами и углеводородами использование этого препарата ограничено; активированный уголь не рекомендуется назначать при поглощении не токсичных или минимально токсичных веществ
• при отравлении препаратами лития, метанолом, этиленгликолем или аспирином показано проведение гемодиализа
• при возникновении судорожных припадков назначают препараты бензо- диазепинового ряда или барбитураты

Важные замечания

• При лечении отравления, как и любой другой болезни, следует учитывать индивидуальные особенности пациента
• В 60% случаев отравлений больные излечиваются и выписываются из больницы
• В 10% случаев пациенты нуждаются в проведении интенсивной терапии
• Если в условиях ОНП состояние пациента стабилизировалось, следует определить вероятность последующих токсических осложнений, на что влияют следующие обстоятельства:
• характер отравляющего вещества
• характер отравления (преднамеренное или нет)
• отсутствие клинических проявлений в период ожидаемой кульминации токсического эффекта
• Если поглощенное вещество является не токсичным, пациенты часто не госпитализируется
• В остальных случаях больных госпитализируют для купирования ожидаемых токсических осложнений
• При суицидальном характере отравления проводится психиатрическое консультирование.