KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Следует дифференцировать первичную остановку дыхания (в педиатрической практике она встречается наиболее часто) и остановку кровообращения
  • Остановка дыхания: неадекватное дыхание или его прекращение при сохраненном пульсе и АД
  • Остановка кровообращения: отсутствие организованной деятельности сердца и исчезновение АД (у детей чаще всего происходит вторично) - на фоне тяжелой ДН, ведущей к длительной гипоксии и ацидозу
• В целом, первичная остановка дыхания имеет существенно лучший прогноз, чем остановка кровообращения. Для профилактики последующей остановки кровообращения необходимо быстрое выявление и лечение угрожающей ДН
• 50% случаев остановки кровообращения и дыхания в педиатрии происходит у младенцев (в возрасте до 1 года)
• У младенцев наиболее частой причиной остановки кровообращения и дыхания является синдром ВС, у детей старше 1 года - травма

Симптоматика

• Оцените проходимость дыхательных путей
• Оцените дыхание с целью выявления ОРДС (тахипноэ, ретракция), проведите пульсоксиметрию и мониторируйте динамику ДН
• Оцените перфузию: артериальное давление, периферический пульс, цианоз пальцев и губ, конечности (прохладные при кардиогенном и теплые при септическом шоке), наполнение капилляров, наличие бради- или тахикардии, степень нарушения сознания
• Оцените ритм сердца (в большинстве случаев изначально имеются асистолия и брадисистолия)

Диагностика

• Дыхательные пути/дыхание:
  • помните об анатомических особенностях дыхательных путей у детей (меньший диаметр, язык относительно больших размеров, дыхательные пути расположены ближе к передней поверхности грудной клетки, чем у взрослых)
  • у горизонтально лежащего ребенка шея оказывается несколько согнутой (из-за особенностей формы затылка), что может привести к обструкции дыхательных путей. Этому же способствует и переразгибание в шейном отделе позвоночника
  • при осмотре дыхательных путей предпочтение следует отдавать ларингоскопам с прямым клинком (например, типа Миллера), которые позволяют лучше приподнять относительно большой надгортанник
• Кровообращение:
  • техника непрямого массажа зависит от возраста и размеров ребенка
  • для определения тактики лечения аритмий или асистолии (см. ниже) требуется кардиомониторирование
  • при подозрении на гиповолемию предпочтительны множественные болюсные внутривенные введения жидкости
• Всегда контролируйте уровень глюкозы крови
• Для выбора необходимого размера оборудования и доз препаратов при реанимационных мероприятиях в педиатрии пользуйтесь специальной шкалой Брозлоу (Broselow)

Дифференциальный диагноз

• ДН (например, вследствие инфекции)
• Обструкция/инородное тело дыхательных путей
• Синдром ВС младенцев
• Сепсис
• Отравление токсинами
• Врожденные заболевания сердца
• Травма
• Полное/частичное утопление
• Анафилаксия

Лечение

• Для предотвращения последующей остановки кровообращения необходимо немедленно восстановить оксигенацию; это требует неотложной интубации трахеи
• При подозрении на гиповолемию - множественное болюсное внутривенное введение физиологического раствора в общей дозе 20 мл на 1 кг
• Лечение аритмий проводите по педиатрическому алгоритму:
  • начальным ритмом в большинстве случаев является асистолия или брадикардия (часто - из-за тяжелой гипоксии, отравления лекарствами или органических заболеваний сердца). Требуется введение атропина (противопоказан у новорожденных) или адреналина
  • отдифференцируйте желудочковые и наджелудочковые аритмии
  • при нестабильном ритме - кардиоверсия или дефибрилляция
  • при СВТ - попытайтесь ввести аденозин
  • при персистирующих желудочковых нарушениях ритма - лидокаин или бретилиум
• Детям с персистирующей артериальной гипотонией и выраженным ацидозом вводят гидрокарбонат натрия
При персистирующей артериальной гипотонии или брадикардии - инфузия адреналина, допамина или добутамина

Важные замечания

• При неэффективности мероприятий в течение 20-30 мин продолжение реанимации, как правило, бесполезно
• При изолированной остановке дыхания (при сохраненном пульсе и АД) выживаемость до момента выписки составляет 75%
• В случае остановки кровообращения выживаемость у детей значительно меньше, чем у взрослых:
  • выписываются из стационара 2-13% детей, при этом у подавляющего числа имеются неврологические нарушения
  • особенно низка выживаемость среди тех, кто был доставлен в ОРИТ уже без пульса