KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Наиболее распространенными симпатомиметиками являются кокаин и производные амфетамина.
• Кокаин по-прежнему является основной причиной летальности при отравлениях наркотическими препаратами (кокаин обнаруживается в крови у 25% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди, и у 6% пациентов, имеющих биохимические маркеры инфаркта миокарда).
• 25 млн. жителей США хотя бы однажды пробовали кокаин, а 1,5 млн. употребляют его постоянно.
• Кокаин стимулирует высвобождение биогенных аминов и ингибирует их обратный захват в синапсах, что приводит к стимуляции А- и В-адренорецепторов.
• В дополнение к этому кокаин нарушает транспорт ионов натрия через клеточные мембраны, замедляет проведение нервных импульсов и вызывает расширение комплекса QRS (в отличие от него амфетамины не блокируют натриевые каналы).
• Амфетамины, в том числе метамфетамин («лед» или MDA) и MDMA, усиливают высвобождение катехоламинов и ингибируют их обратный захват.

Симптоматика

• Кокаиновый токсический синдром характеризуется артериальной гипертензией, тахикардией, мидриазом, повышеннымпотоотделением и гипертермией.
• Кардиологические симптомы: боль в груди (причиной могут быть ишемия миокарда или расслаивающая аневризма аорты) и нарушения ритма сердца.
• Действие на ЦНС проявляется галлюцинациями, судорожными припадками, нарушением мозгового кровообращения и внутричерепными кровоизлияниями.
• При ингаляционном пути введения наркотика может наблюдаться легочная симптоматика, которая представлена баротравмой, пневмонитом, пневмотораксом и бронхоспазмом.
• Синкопальные состояния могут быть проявлением расслаивающей аневризмы аорты или нарушений ритма сердца.
• Иногда может возникать рабдомиолиз и, как следствие его, острая почечная недостаточность.

Диагностика

• Клинический диагноз ставят на основании характерных признаков передозировки симпатомиметиков.
• Для исключения злокачественной гипертермии следует сразу же измерить ректальную температуру.
• Незамедлительно определяют уровень глюкозы в крови и проводят пульсоксиметрию.
• Нарушения ритма сердца могут быть представлены синусовой тахикардией, НЖТ и тахикардией с широкими комплексами QRS или желудочковой тахикардией.
• При подозрении на инфаркт миокарда проводят мониторинг ЭКГ и уровня тропонина в крови.
• Для исключения рабдомиолиза определяют уровень КФК.
• В случае постоянной интенсивной головной боли, для исключения субарахноидального кровоизлияния проводят КТ головы и люмбальную пункцию
• Комплекс лабораторно-диагностических мероприятий может включать определение показателей свертывания крови, определение уровня электролитов в крови, бактериологические исследования и печеночные пробы.
• Токсикологический анализ мочи позволяет выявлять метаболиты кокаина или амфетаминов в течение нескольких дней после их приема, поэтому положительный результат исследования в отсутствие клинических проявлений интоксикации, по-видимому, не имеет клинического значения
• Рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить контейнеры, используемые для транспортировки наркотиков.

Дифференциальный диагноз

• Острый психоз.
• Передозировка антихолинергических препаратов.
• Алкогольный делирий.
• Тепловой удар.
• Гипогликемия.
• Гипоксия.
• Употребление эфедры китайской.
• Менингит.
• Нейролептический синдром.
• Передозировка салицилатов.
• Синдром отмены при прекращении приема седативных или снотворных препаратов.
• Сепсис.
• Тиреотоксикоз.
• Серотониновый синдром.

Лечение

• Для уменьшения абсорбции поглощенного препарата назначают активированный уголь и/или проводят промывание желудка.
• • Во избежание развития полиорганной недостаточности при подъеме базальной температуры тела выше 41 °С ее активно понижают, для чего пациента помещают в ванну с ледяной водой, назначают бензодиазепины и проводят интенсивную инфузионную терапию.
• • Для лечения артериальной гипертензии используют бензодиазепины; в случае рефрактерной артериальной гипертензии назначают фентоламин (α-адреноблокатор) и нитроглицерин или нитропруссид (для предотвращения ишемии миокарда).
• • При кокаиновой наркомании абсолютно противопоказано применение β-адреноблокаторов (например, для лечения артериальной гипертензии, инфаркта миокарда или при расслаивающей аневризме аорты), так как усиление стимуляции α-адренорецепторов, которое развивается при блокаде β-адренорецепторов парадоксальным образом приводит к усилению вазоконстрикции и усугублению артериальной гипертензии.
• • При наличии боли за грудиной назначают аспирин, нитроглицерин и бензодиазепины.
• Тахикардия с широкими комплексами QRS является показанием для назначения гидрокарбоната натрия.
• • Перевозчики наркотиков заглатывают большие количества наркотических средств, помещенных в герметичную упаковку для транспортировки их через границу; для предотвращения всасывания наркотического вещества назначают активированный уголь и проводят тотальное промывание кишечника; при появлении симптомов интоксикации для извлечения контейнеров может потребоваться хирургическое вмешательство.

Важные замечания

• При легком возбуждении достаточно назначения бензодиазепинов, пациент может быть выписан после 6 ч наблюдения (под ответственность взрослого лица, если речь идет о подростках).
• Госпитализируются пациенты, пребывающие в состоянии сильного возбуждения, озлобленности или при наличии симптомов интоксикации
• Боль в груди является показанием для госпитализации в том случае, если она имеет постоянный характер, сопровождается изменениями на ЭКГ, повышением активности сердечных ферментов или сердечно-сосудистыми нарушениями.
• Различные пути ведения вещества характеризуются определенными осложнениями: ингаляция (баротравма), назальный путь (перфорация носовой перегородки) или инъекция (эндокардит, абсцесс, тромбоз глубоких вен).
• Лиц, осуществляющих транспортировку наркотиков в проглоченных контейнерах, помещают в палату интенсивной терапии для мониторинга витальных функций и проведения тотального промывания кишечника; после промывания кишечника в обязательном порядке проводится контрольное рентгенологическое исследование брюшной полости.