Отравление цианидами
Этиология и патофизиология
- Цианид ингибирует конечный этап окислительного фосфорилирования, вынуждая клетки перейти на анаэробный путь выработки АТФ, что приводит к метаболическому ацидозу с анионной разницей
- При отравлениях цианидом кислород не потребляется клеткой; он остается связанным с гемоглобином, вследствие чего венозная кровь приобретает ярко-красный цвет
- К отравлению может привести вдыхание, поглощение или проникновение содержащего цианид вещества через кожу
- Отравление может произойти при пожаре, на рабочем месте (гальванизация металлов, производство бумаги, пластмассы, удобрений), при употреблении в пищу некоторых продуктов (абрикосы, горький миндаль) и при некоторых нетрадиционных методах лечения рака (например, при применении лаэтрила)
- Элиминация цианида из организма осуществляется при помощи фермента роданазы, которая превращает его в водорастворимое соединение тиоцианат
- При вдыхании продуктов горения, отравление цианидом может сочетаться с отравлением угарным газом
Симптоматика
- Поражаются ЦНС, сердце и легкие
- Начальные проявления поражения нервной системы: головная боль, беспокойство и слабость; затем могут развиваться судорожные припадки, утрачивается сознание и наступает кома
- Поражение сердца сначала проявляется тахикардией, затем развивается артериальная гипотония, появляется брадикардия, прогрессирующая вплоть до асистолии
- Легочные симптомы представлены диспноэ и тахипноэ (последнее представляет собой попытку дыхательной системы компенсировать метаболический ацидоз)
- Несмотря на тяжелую гипоксию, цианоэ кожных покровов отсутствует
- Характерными патологоанатомическими признаками являются вишнево-красный цвет сетчатки и ретинальные кровоизлияния
Диагностика
- У всех пострадавших при пожаре следует исключить отравление угарным газом и цианидом
- Анамнестические данные играют наиболее важную роль при постановке диагноза; дополнительные диагностические мероприятия включают определение содержание цианида и молочной кислоты в крови, а также определение уровня электролитов для выявления ацидоза с анионной разницей
- Уровень цианида в сыворотке крови отражает тяжесть отравления, но его определение в условиях ОНП, как правило, технически невозможно (уровень цианида, превышающий 0,5 мг/дл, является токсическим, >3 мг/дл - летальным)
- Электролитный состав крови соответствует состоянию метаболического ацидоза (анионная разница обычно превышает 30)
- В крови определяется повышенное содержание молочной кислоты
- При анализе газового состава артериальной крови определяется нормальноезначение РаО2 и метаболический ацидоз; для обнаружения карбоксигемоглобина следует провести спектрофотометрическую карбокси-оксиметрию
- Результаты пульсоксиметрии обычно нормальные
Дифференциальный диагноз
- Гипоксия
- Отравление угарным газом
- Вдыхание сероводорода (гидроген сульфида)
- Алкогольный кетоацидоз
- Отравление метиловым, этиловым спиртом или этиленгликолем
- Отравление изониазидом
- Острая травма легких/РДСВ
- Отравление сероводородом
- Внутричерепное кровоизлияние
- Передозировка салицилатов
- Судорожные припадки
- Сепсис
- Острые вирусные заболевания
Лечение
- Назначается 100% кислород через кислородную маску с нереверсивным типом дыхания
- При подозрении на пероральный путь попадания отравляющего вещества, назначают активированный уголь
- У пациентов, имеющих симптомы отравления цианидом, используется набор антидотов
- ингаляция амилнитрита и в/в введение нитрита натрия вызывает образование метгемоглобина, который связывается с цианидом
- введение тиосульфата натрия способствует повышению активности роданазы
- метгемоглобин, образующийся при введении нитритов, еще больше снижает транспорт кислорода кровью, что приводит к усугублению ишемии, поэтому набор антидотов следует применять лишь при наличии явных симптомов отравления
- Гипербарическая оксигенация не дает эффекта
Важные замечания
- Все пациенты с симптомами отравления госпитализируются для дальнейшего наблюдения.
- При отсутствии симптоматики, пациенты могут быть выписаны после 6-8 ч наблюдения.