Передозировка бензодиазепинов и γ-гидроксибутирата
Этиология и патофизиология
- Препараты бензодиазепинового ряда составляют 2/3 от психотропных препаратов, выписываемых по всему миру, и чаще всего используются в суицидальных целях; однако летальность при их передозировке значительно меньше, чем при приеме других седативных препаратов (барбитураты, алкоголь).
- В центральной и периферической нервной системе обнаружено три вида селективных бензодиазепиновых рецепторов; активируясь, все эти рецепторы увеличивают частоту открытия ГАМК-А хлоридных каналов, вызывая таким образом гиперполяризацию клеточных мембран и подавляя передачу нервного сигнала.
- Гамма-гидроксибутират (ГГБ) - это не бензодиазепиновый седативный препарат, являющийся метаболитом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК); препарат характеризуется слабой связью с ГАМК-В рецепторами и специфическими ГГБ-рецепторами в активирующей ретикулярной системе.
- Гамма-гидроксибутират является популярным препаратом для повышения настроения и нередко используется для склонения женщины к половому контакту (препарат бесцветен, слегка соленый на вкус, период его полувыведения составляет примерно 30 мин).
- Бензодиазепины и гамма-гидроксибутират вызывают к себе привыкание; при резком прекращении приема этих препаратов могут развиваться угрожающие для жизни состояния.
Симптоматика
- Наиболее частым проявлением передозировки бензодиазепинов является невнятность речи.
- Степень угнетения центральной нервной системы может варьировать от сонливости до комы.
- Часто выявляется снижение объемов вдоха и выдоха.
- При приеме больших доз бензодиазепинов или сочетании их с опиоидами развивается брадипноэ.
- Передозировка бензодиазепинов может также проявляться тошнотой, рвотой и головной болью.
- Основным проявлением интоксикации гамма-гидроксибутиратом является быстрая утрата сознания, которая сменяется состоянием сильного возбуждения.
- могут отмечаться рвота, брадикардия и гипотермия.
- состояние полностью разрешается в течение 8 ч.
Диагностика
- Диагноз передозировки бензодиазепинов ставится на основании анамнестических данных или положительном эффекте от назначения флумазенила.
- Большинство токсикологических скрининговых тестов позволяют обнаружить в моче лишь метаболиты глюкуронида оксазелама, тогда как присутствие других распространенных препаратов (мидазолам, лоразелам, алпразолам) не определяют.
- В условиях отделения неотложной помощи определение сывороточной концентрации препаратов не всегда представляется возможным, кроме того, концентрация препарата не соотносится с тяжестью клинических проявлений при его передозировке.
- Характерным клиническим признаком передозировки гамма-гидроксибутиратом является глубокая кома, которая при стимуляции пациента переходит в состояние агрессивного возбуждения; при прекращении стимуляции возбуждение снова сменяется комой.
- Гамма-гидроксибутират быстро метаболизируется и не выявляется в ходе стандартного токсискологического исследования мочи.
Дифференциальный диагноз
- Алкогольная интоксикация.
- Отравление барбитуратами.
- Сочетанная интоксикация алкоголем, опиоидами или барбитуратами.
- Аноксическая энцефалопатия.
- Умышленное одурманивание жертвы с целью изнасилования.
- Гипогликемия.
- Внутричерепная травма.
- Менингит.
- Закрытая травма головы.
- Злоупотребление большим количеством лекарственных препаратов.
- Сепсис.
- Суицидальная попытка.
Лечение
- В большинстве случаев передозировки бензодиазепинов требуется лишь симптоматическая терапия.
- При проходимости дыхательных путей можно назначить активированный уголь внутрь.
- Флумазенил является неспецифическим конкурентным блокатором бензодиазепиновых рецепторов.
- период полувыведения флумазенила меньше, чем у бензодиазепинов (менее 1 ч), поэтому может потребоваться повторное введение препарата.
- относительными противопоказаниями для назначения флумазенила являются прием препаратов, снижающих судорожный порог (циклические антидепрессанты), прием аритмогенных препаратов (хлоралгидрат), травма головы и применение бензодиазепинов с противосудорожной целью.
- Симптоматическая терапия также незаменима при передозировке гамма-гидроксибутиратом.
- налоксон и флумазенил не эффективны.
- промывание желудка, кишечника и диализ не имеют терапевтического значения.
- показан эффект от назначения неостигмина и физостигмина, однако в общих случаях эти препараты не применяются.
Важные замечания
- Пациенты с бессимптомными формам передозировки бензодиазепина, после 6 ч наблюдения могут быть переведены в психиатрическое отделение или выписаны домой.
- При передозировке гамма-гидроксибутиратом не отмечается отсроченных токсических осложнений, однако перед выпиской пациента следует убедиться, что совместно с ГГБ не были приняты другие психотропные препараты.
- Пациента информируют о риске продолжения приема гамма-гидроксибутирата и направляют соответствующее уведомление о факте злоупотребления наркотическим веществом в органы управления здравоохранения.
- При подозрении на изнасилование умышленно одурманенной жертвы следует соответствующим образом проинформировать местные органы охраны правопорядка.