Суправентрикулярная тахикардия
Этиология и патофизиология
- Тахикардия, имеющая источник в наджелудочковой области сердца
- Синусовая тахикардия - вид СВТ, обычно (но не всегда) обусловленной «экстракардиальными» причинами (лекарственные средства, гиповолемия, артериальная гипотония, сепсис, стресс). Основной «кардиальной» причиной синусовой тахикардии является дисфункция ЛЖ
- МФПТ наблюдается в том случае, когда в наджелудочковой области одновременно существуют как минимум три источника электрических импульсов. Причинами являются болезни легких, органические болезни сердца и дигоксин
- Мерцание/трепетание предсердий.
- Непароксизмальная тахикардия обусловлена эктопическими импульсами, исходящими из АВУ. Чаще всего наблюдается при миокардите, нижнем ИМ и применении дигоксина
- АВ-узловая тахикардия re-entry (АВУТ re-entry) связана с циркуляцией волны возбуждения внутри АВУ
- АВ тахикардия re-entry (АВТ re-entry) обусловлена циркуляцией волны возбуждения по дополнительным проводящим путям вне АВУ (например, при синдроме WFW)
Дифференциальный диагноз
- Желудочковая тахикардия (тахикардию с широкими желудочковыми комплексами всегда лечите, как ЖТ, пока не доказано обратное)
- СВТ с аберрантным проведением (тахикардия с широкими комплексами QRS, несмотря на то что ее источник располагается в суправентрикулярной области)
Симптоматика
- Сердцебиение (>90% случаев)
- Головокружение (>70% случаев)
- Предсинкопальные и синкопальные состояния
- Затруднение дыхания
- Боль в грудной клетке
- Слабость
- Тахикардия
- Артериальная гипотония
- Могут отмечаться симптомы СН
Диагностика
- На ЭКГ - тахикардия с узкими (150 в мин; желудочковые комплексы узкие; могут быть ретроградные зубцы Р после комплексов QRS
- АВТ re-entry: ритм >150 в мин; комплексы узкие или расширенные; могут быть заметны ретроградные зубцы Р после каждого QRS. При замедлении ритма могут быть выявлены признаки синдрома WPW (укорочение PQ, расширение QRS, дельта-волна)
- СВТ с неправильным ритмом
- МФПТ: в одном отведении выявляется не менее трех форм зубца Р
- МП: ритм - 75-200 в мин; абсолютно неправильный (хаотический) ритм, отсутствие зубцов Р; «вместо» изолинии - волны МП
- ТП с меняющимся АВ-проведением: пилообразные волны ТП; меняющаяся частота желудочковых ответов (часто - 1:2, 1:3 или 1:4)
- Введение аденозина на короткое время замедляет ритм, что обычно дает возможность правильно идентифицировать вид СВТ
Лечение
- При нестабильности гемодинамики - немедленная ЭИТ (за исключением синусовой тахикардии)
- Синусовая тахикардия: лечение причинных факторов
- МФПТ: лечение «причинных» заболеваний легких, сердца; для контроля над частотой ритма - антагонисты Са2+ или β-блокаторы
- АВУТ re-entry/АВТ re-entry
- вагусные приемы (увеличивают парасимпатический тонус): массаж глазных яблок или каротидных синусов, прием Вальсальвы, опускание лица в холодную воду
- аденозин: на несколько секунд вызывает развитие полной АВ-блокады, что способствует восстановлению синусового ритма в большинстве случаев АВУТ re-entry и АВТ re-entry
- препараты, замедляющие АВ-проводимость: при неспособности аденозина восстановить синусовый ритм могут быть использованы (β-блокаторы или антагонисты Са2+ (внутривенно)
- Предупреждение: при ABT-reentry с широкими комплексами QRS (т.е. при антидромной СВТ на фоне синдрома WPW) введение β-блокаторов или антагонистов Са2+ может вызвать ФЖ. Поэтому в этом случае данные препараты противопоказаны
- другими препаратами, позволяющими контролировать ритм в этих случаях, являются дигоксин (при WPW также противопоказан), амиодарон, прокаинамид и соталол
- для длительной терапии используются те же препараты, замедляющие АВ-проводимость, или катетерная абляция дополнительных проводящих путей
Важные замечания
- Течение и прогноз синусовой тахикардии целиком зависят от того состояния, которое в данном случае лежит в основе аритмии
- При МФПТ госпитализации обычно не требуется (если нет гемодинамических нарушений)
- У пациентов с АВУТ re-entry и АВТ re-entry риск внезапной смерти не повышен
- Госпитализация требуется при первом пароксизме АВУТ re-entry/АВТ re-entry или при наличии гемодинамических нарушений
- Пациенты с верифицированным синдромом предвозбуждения желудочков, имеющие редкие пароксизмы СВТ без гемодинамических нарушений и быстро ответившие на медикаментозную терапию, после купирования пароксизма, как правило, могут быть выписаны с рекомендацией приема препаратов, замедляющих АВ-проводимость