Ларинготрахеобронхит (круп)
Этиология и патофизиология
- Инфекционное заболевание, сопровождаемое воспалением дыхательных путей, расположенных ниже голосовой щели и/или слизистой оболочки трахем (без поражения легких)
- Отек слизистой оболочки дыхательных путей приводит к сужению их просвета и обструкции, что проявляется стридором, кашлем, охриплостью голоса и дыхательными расстройствами
- Заболевание обычно возникает у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет и имеет доброкачественное течение, хотя 20—30% пациентов нуждается в госпитализации, а 1-3% пациентов - в интубации
- Заболевание обычно имеет вирусную этиологию: чаще всего возбудителями являются вирусы парагриппа (60%), кроме того, это могут быть РСВ, аденовирусы и вирусы гриппа
- Передача возбудителей инфекции осуществляется воздушно-капельным или контактно-бытовым путем (из носоглотки возбудители проникают в гортань и трахею)
- Осень и ранняя зима характеризуются максимальной заболеваемостью
Дифференциальный диагноз
- Аспирация инородного тела
- Ларингомаляция
- Трахеомаляция
- Эпиглоттит
- Бактериальный трахеит
- Подсвязочный стеноз гортани
- Сосудистое кольцо (врожденная аномалия сосудов, окружающих трахею и пищевод)
- Перепонка в гортани
- Ларингит
- Ангионевротический отек
- Перитонзиллярный абсцесс
- Заглоточный абсцесс
Симптоматика
- Продромальный период: длится от 1 до 5 дней и характеризуется неспецифической симптоматикой, свойственной ОРВИ (кашель, гиперпродукция слизи, боль в горле) и периодическими подъемами температуры
- Отсутствуют признаки интоксикации (в отличие от эпиглоттита или бактериального трахеита)
- Характерный «лающий» кашель, охриплость голоса, инспираторный стридор (ночью тяжесть симптомов возрастает)
- При легкой форме заболевания данные аускультации легких могут быть нормальными (хотя может определяться стридор)
- Для легкой и среднетяжелой форм заболевания характерно появление стридора при возбуждении, дыхательные расстройства не возникают
- Тяжелая форма сопровождается дыхательными расстройствами (стридор в покое, расширение крыльев носа при дыхании, ретракция грудной клетки, нарушение газообмена в крови, нарушения психики гипоксического генеза)
Диагностика
- Диагноз крупа ставят клинически
- Рентгенологические исследования не являются необходимыми для постановки диагноза крупа, однако позволяют обнаружить некоторые неспецифические признаки
- симптом шпиля: на фронтальных снимках шеи определяется конусовидное заострение воздушной тени трахеи на протяжении 5-10 мм ниже голосовых связок (возникает в результате отека слизистой оболочки)
- расширение гортаноглотки во время вдоха, которое обнаруживается на боковых снимках шеи
- позволяет исключить другие возможные причины нарушения дыхания (эпиглоттит, инородное тело)
- Иногда для определения степени тяжести крупа состояние пациента оценивают по специальной шкале (при этом оцениваются звуковая характеристика вдоха, наличие стридора, кашля, ретракции грудной клетки и расширения крыльев носа, а также цианоз)
- В редких случаях пульсоксиметрия выявляет гипоксию
- ОАК может показывать лейкоцитоз
Лечение
- При необходимости назначают инфузионную терапию и жаропонижающие средства
- С целью купирования воспалительных явлений в верхних дыхательных путях и облегчения симптоматики в домашних условиях проводят ингаляцию увлажненного воздуха («прохладный туман» или «горячий пар») - при легкой форме крупа эта методика дает прекрасный результат
- Для снижения явлений отека слизистой оболочки дыхательных путей, обус-ловливающих стридор и дыхательные расстройства, при среднетяжелой и тяжелой формах крупа применяют эпинефрин (через небулайзер), лечебный эффект которого достигается за счет вазоконстрикции; после прекращения действия препарата (примерно 2 ч) обструкция дыхательных путей может возобновиться
- Также для уменьшения отека гортани могут применяться кортикостероиды или будесонид через небулайзер (дексаметазон способствует купированию симптоматики и уменьшает необходимость в госпитализации и интубации)
- Помимо кортикостероидов, интубации позволяет избежать применение гелиокса (смеси гелия и кислорода), который улучшает прохождение воздуха по дыхательным путям и облегчает работу дыхательной мускулатуры
- Интубация трахеи требуется в случае тяжелой обструкции дыхательных путей (усиление стридора, появление ретракции грудной клетки, усугубление цианоза, изнеможение пациента, появление психических нарушений) и/или в случае неэффективности вышеприведенных методов лечения
- Применение антибиотиков не показано
Важные замечания
- Решение о необходимости госпитализации пациента принимается после 3-4 ч наблюдения его в условиях ОНП
- Критериями выписки являются отсутствие стридора в покое, свободное дыхание, нормальный цвет кожи/отсутствие гипоксии, нормальный уровень сознания, способность пациента к пероральному приему препаратов, возможность родителей быстро доставить ребенка в ОНП при ухудшении состояния, а также прошествие не менее 4 ч с момента последней ингаляции эпинефрина
- Контрольный осмотр ребенка производится через 24-48 ч после выписки
- Если состояние пациента не улучшается в течение 5-7 дней, следует исключить другие возможные причины дыхательных расстройств (бактериальная инфекция, корь)
- Осложнениями крупа являются бактериальный трахеит, вызываемый S. aureus, Н. influenzae, S. pneumoniae или М. catarrhalis (остро возникающие дыхательные расстройства, по клинической картине напоминающие эпиглоттит, должны расцениваться как бактериальный трахеит, пока не доказано обратное)