Этиология и патофизиология
• Данные состояния могут быть результатом увеличения теплообразования в организме (инфекция, физическая нагрузка) или следствием уменьшения теплоотдачи либо при нарушении потоотделения, либо при затруднении испарения пота (дегидратация, высокая температура и высокая влажность окружающей среды)
• Тепловой отек: вследствие вазодилатации возникает секвестрация жидкости на периферии
• Тепловой (климатический) гипергидроз: сыпь возникает в результате закупорки потовых желез
• Тепловой обморок: постуральные синкопальные состояния, являющиеся следствием дегидратации и уменьшения ОЦК при высокой температуре окружающей среды
• Тепловые судороги: развиваются вследствие потери ионов Na+ и К+ с потом
• Тепловое истощение: более серьезное состояние, которое развивается вследствие потерь жидкости и солей и обычно сопровождается умеренным повышением базальной температуры тела
• Тепловой удар: опасное для жизни состояние, развивающееся при повышении базальной температуры более 40°С и вызванное неэффективностью терморегуляторных механизмов
• Группами высокого риска по возникновению патологии, связанной с воздействием тепла, являются младенцы, пожилые люди и наркоманы
Дифференциальный диагноз
• Тепловой обморок: нарушения ритма сердца, НМК, эмболия легочной артерии, гипогликемия
• Тепловой удар: бактериальная инфекция, менингит/энцефалит, сепсис, судорожные припадки, кровоизлияние в мозг, тиреоидный криз, диабетический кетоацидоз, злокачественная гипертермия, нейролептический синдром, передозировка антихолинергических препаратов, синдром отмены алкоголя, передозировка салицилатов, прием кокаина, пневмоцистная пневмония (ПЦП), серотониновый синдром
Симптоматика
• Тепловой отек: умеренная отечность и некоторая тугоподвижность конечностей
• Тепловой гипергидроз: зуд, макулопапулезная сыпь в местах, покрытых одеждой
• Тепловой обморок: преходящее нарушение сознания, возникающее в вертикальном положении
• Тепловые судороги: непроизвольные сокращения мышц
• Тепловое истощение: головокружение, слабость, недомогание, тошнота/рвота, тахикардия, тахипноэ, повышенное потоотделение (при нормальном состоянии психики)
• Тепловой удар: психические нарушения (раздражительность, спутанность сознания, атаксия, судорожные припадки, галлюцинации, кома), высокая базальная температура, тахикардия, ангидроз и артериальная гипотензия
Диагностика
• Диагнозы теплового отека, гипергидроза и тепловых судорог ставятся на основании клинических данных
• У пациентов, перенесших обморок, следует исключить тепловой фактор как возможную причину потери сознания; при этом не следует заранее предполагать, что именно высокая температура послужила причиной синкопального состояния
• При тепловом истощении температура часто не превышает 40‘С, тогда как при тепловом ударе температура, как правило, выше 40'С
• При тяжелых состояниях, вызванных воздействием тепла, производят ОАК, определяют электролитный состав крови, оценивают печеночные пробы, ПТВ/ЧТВ, уровень КФК, проводят скрининговые токсикологические исследования (при тепловом ударе может иметь место тромбоцитопения, гипокалиемия, гипернатриемия, гипокальцемия, повышение печеночных ферментов или рабдомиолиз)
• Для исключения других возможных патологических процессов, у пациентов с психическими нарушениями проводят КТ головы
• При невозможности исключить инфекцию, проводят люмбальную пункцию и бактериологические исследования крови
Лечение
• Применение антипиретиков при патологических состояниях, связанных с высокой температурой окружающей среды, оказывается неэффективным (в этом случае пирогенные субстанции не являются причиной гипертермии)
• Тепловое истощение и легкие термогенные нарушения
- покой, пребывание в прохладном месте, ношение свободной одежды
- интенсивно восполняется ОЦК и утраченные электролиты
- при тепловой сыпи назначаются антигистаминные препараты
- при тепловых отеках показано ношение стягивающих чулков (диуретики оказываются неэффективными)
• Тепловой удар
- при психических нарушениях может возникнуть необходимость в интубации трахеи
- производится интенсивное восполнение ОЦК инфузионными средами
- проводится постоянный мониторинг базальной температуры
- мероприятия по охлаждению тела пострадавшего включают в себя снятие одежды, обрызгивание тела водой с последующим его обдуванием, прикладывание пакетов со льдом к области паха или подмышек, погружение тела в холодную воду, промывание желудка холодной водой и инвазивные методы охлаждения (перитонеальный лаваж, кардиопульмональное шунтирование)
- для предотвращения развития гипотермии, мероприятия по охлаждению прекращают после снижения температуры тела до 39'С
- для устранения озноба, связанного с охлаждением, применяют бензодиазепины
Важные замечания
• Прежде чем прийти к выводу, что гипертермия является следствием высокой температуры окружающей среды, следует исключить все возможные ее причины
• Пациенты с тепловым истощением, тепловым обмороком, тепловыми судорогами или тепловым гипергидрозом в госпитализации не нуждаются
• Все пациенты с тепловым ударом госпитализируются
• Летальность при тепловом ударе составляет 10-25%, однако при быстром активном охлаждении пациентов этот показатель снижается
• К осложнениям теплового удара относят: рабдомиолиз, ЗСН, поражение печени, ДВС, отек мозга, почечную или печеночную недостаточность, гипогликемию, лактоацидоз и РДСВ.