Апноэ у детей
Этиология и патофизиология
- Апноэ: остановка дыхания более чем на 30 с
- ALTE (Apparent Life-Threatening Event - кажущееся угрожающим для жизни состояние): данное состояние характеризуется апноэ, посинением кожи, спастическими дыхательными или рвотными движениями или изменением мышечного тонуса, что заставляет стороннего наблюдателя думать, что жизни ребенка угрожает опасность (возникает у 5% всех младенцев)
- Причинами данного состояния могут быть инфекционные заболевания (сепсис, менингит, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция), аспирация, обструкция дыхательных путей, ГЭРБ, асфиксия, судорожные припадки, внутричерепное кровоизлияние, действие лекарственного или наркотического вещества, незрелость дыхательного центра (при недоношенности), анемия (особенно у детей в возрасте менее 28 дней), гипогликемия, врожденные дефекты метаболизма, нарушения ритма сердца, насильственное обращение с детьми, синдром Мюнхгаузена
- Для определения этиологии этого состояния и вероятности его рецидива следует детально проанализировать данные анамнеза:
- пациент спал или бодрствовал во время приступа
- пытался ли пациент совершать дыхательные движения во время приступа
- длительность приступа апноэ
- изменялся ли цвет кожи
- имелись ли в анамнезе ГЭРБ или судорожные припадки
- имеется ли связь между приступами и кормлением
- отмечался ли подъем температуры
- возникали ли атипичные движения глаз/конечностей
- необходимость вмешательства для разрешения ситуации (СЛР)
Дифференциальный диагноз
- Периодическое дыхание (тип дыхания, который характеризуется тремя или более приступами центрального апноэ, повторяющимися через 20 с)
- Приступы задержки дыхания - экспираторное апноэ и гипоксия, возникающие после негативного стимула и способные привести к потере сознания или судорожному припадку; по окончании приступа пациент с шумным вдохом приходит в сознание
- Синдром внезапной смерти (СВС)
Симптоматика
- Центральное апноэ: полное отсутствие дыхательных движений (самая частая причина апноэ)
- Обструктивное апноэ: младенец пытается совершать дыхательные движения, однако, вследствие обструкции дыхательных путей воздух в легкие не поступает (чаще всего возникает при ГЭРБ)
- Смешанное апноэ: комбинация признаков центрального и обструктивного апноэ
- Также могут определяться признаки повышения ВЧД, патологические тоны/шу¬мы в сердце или нарушения его ритма, неадекватная дыханию амплитуда движений стенки грудной клетки, растяже¬ние живота, эритродермия (при полицитемии) или бледность кожи (при анемии)
Диагностика
- Собирают анамнез, проводят общее физикальное исследование
- У всех пациентов проводится мониторинг сердечной деятельности и дыхания
- Для исключения сепсиса проводят культуральное исследование крови, мочи и СМЖ (у всех детей младше 2 мес.)
- В зависимости от характера клинических проявлений назначают соответствующие лабораторные исследования
- результаты ОАК могут указывать на инфекцию, анемию или полицитемию
- для исключения метаболических расстройств в сыворотке крови определяют содержание глюкозы, электролитов, кальция, АМК/креатинина и аммиака
- при подозрении на ацидоз и гипоксию проводят анализ ГАК
- При подозрении на патологию сердца или легких проводят ОРГК, ЭКГ и/или эхокардиографию
- КТ головы позволяет выявить кровоизлияния в желудочки мозга
- С целью диагностики неркотизирующего энтероколита проводят обзорную рентгенографию брюшной полости
- При наличии симптоматики ОРЗ, для исключения коклюша или РСВИ проводят бактериологическое исследование мазков из носоглотки
- В последующем могут быть назначены ЭЭГ, обследования по поводу нарушений глотания и ГЭРБ, люмбальная пункция
Лечение
- При появлении признаков шока (развитие патологических типов дыхания, ухудшение перфузии периферических тканей, артериальная гипотензия) осуществляют базовые реанимационные мероприятия
- В некоторых случаях приходится прибегать к СРАР и/или искусственной вентиляции легких
- В случае, если результаты начальных лабораторных исследований предполагают бактериальную инфекцию, или если этиология апноэ не может быть установлена (особенно при возрасте детей менее 28 дней), проводят эмпирическую антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия
- Проводится адекватная терапия сопутствующей патологии
- при наличии анемии проводится переливание эритроцитной массы (показаниями к гемотрансфузии являются гематокрит менее 20% при отсутствии гипоксии или гематокрит менее 25% при наличии гипоксии и/или необходимости кислородотерапии)
- при апноэ, возникающем в результате незрелости дыхательного центра, назначают препараты кофеина
- при апноэ, связанном с ГЭРБ, следует проводить профилактику рефлюкса (тело ребенка следует держать под наклоном, с приподнятой головой, уменьшить объем кормления, кормить более густой пищей, применять рефлюксные фармакологические препараты)
- для лечения эпилепсии назначают бензодиазепины или барбитураты
- при необходимости вводят глюкозу или препараты кальция
Важные замечания
- На этапе ОНП наиболее важной задачей является определение того, действительно ли состояние ребенка можно квалифицировать как ALTE
- Госпитализации подлежат почти все пациенты
- В ОРН помещаются младенцы, нуждающиеся в реанимации, и дети младше 28 дней с персистирующими симптомами
- Амбулаторное лечение возможно в редких случаях лишь после консультации с педиатром и при наличии домашнего дыхательного мониторинга
- ALTE может повышать вероятность СВС