KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Из числа лиц, обращающихся за помощью в ОНП с укушенными ранами, наибольшую часть составляют укушенные людьми, кошками и собаками (хотя укус может быть нанесен любым животным)
  
• Укушенные раны характеризуются частым развитием раневой инфекции (кошачьи укусы инфицируются в 80% случаев, собачьи - в 5%), особенно вызванной Streptococcus, Staphylococcus или анаэробами (Bacteroides)
  
• Для разных типов укусов характерны разные возбудители раневой инфекции
  
  1. кошачьи укусы: Pasturella, Moraxella, Neisseria
     
  2. собачьи укусы: Capnocytophaga cynodegmi, Pasturella
     
  3. человеческие укусы: Streptococcus viridans, Eikenella
     
• Раневая инфекция, вызванная Pasturella, характеризуется крайне быстрым развитием и распространяется в течение 2-24 ч
  
• Риск развития раневой инфекции зависит от вида укусившего животного, локализации укуса, типа раны, наличия в ране инородных тел, времени, прошедшего от укуса до начала лечения, и от наличия сопутствующих патологических состояний
  
  

Симптоматика

• Отмечается локализация раны и ее размер
  
• Следует исключить повреждение суставов и сухожилий
  
• Собачьи укусы обычно характеризуются раздавленными или рваными ранами
  
• Кошачьи укусы характеризуются колотыми ранами
  
• Раны, возникшие в результате укуса человеком, обычно бывают поверхностными
  
• Повреждение сжатой в кулак кисти расценивается как человеческий укус, рана обычно локализуется на дорсальной поверхности пятого запястно-фалангового сустава и возникает при ударе кулаком по лицу во время драки (рана характеризуется высокой вероятностью инфицирования)
  
• Раневая инфекция проявляется эритемой, повышением локальной температуры, наличием выделений, отеком, лимфангиитом, лимфаденопатией, лихорадкой и/или признаками тендосиновиита сухожилий сгибателей
  

Диагностика

• Показаниями для рентгенологического исследования являются: подозрение на сопутствующие укусу перелом кости, остеомиелит или повреждение суставных полостей, все случаи травмы сжатой в кулак кисти, а также большинство кошачьих укусов, когда следует исключить ретенцию обломка зуба в ране
  
• При наличии раневой инфекции производят бактериологическое исследование раневого отделяемого
  
• При наличии признаков системной инфекции следует провести бактериологическое исследование крови
  

Лечение

• При необходимости вводят противостолбнячный анатоксин
  
• Рана тщательно промывается, производится ее хирургическая санация
  
• Ушиваются косметически значимые раны волосистой части головы, лица, туловища и проксимальных отделов конечностей
  
• Не ушиваются раны с высоким риском инфицирования, колотые раны и раны кистей
  
• Профилактическая антибиотикотерапия назначается во всех случаях ран со средним и высоким риском инфицирования, а также при всех ранах дистальных отделов конечностей
  
• В амбулаторных условиях приемлемы следующие схемы антибактериальной терапии: амоксициллин/клавулоновая кислота; клиндамицин плюс ципрофлоксацин или ТМП/СМК (или цефуроксим или доксициклин при кошачьих укусах)
  
• В стационарных условиях проводится внутривенная антибактериальная терапия защищенными пенициллинами, цефокситином или комбинацией клиндамицина и ципрофлоксацина
  
• При укусах кошек и собак проводится иммунопрофилактика бешенства, которая включает введение антирабического иммуноглобулина (вводится в место укуса) и антирабическои вакцины
  
  1. если человек укушен внешне здоровым животным, которое может находиться под наблюдением в течение 10 дней, лечение начинается лишь в том случае, если за период наблюдения у животного возникли симптомы бешенства
     
  2. при укусах бешенными животными требуется немедленно начать специфическую терапию
     
  3. при укусе неизвестным животным вопрос о лечении решается с местными органами здравоохранения
     

Важные замечания

• Во всех случаях повреждения сухожилий, суставов или при переломах кисти, пациента должен проконсультировать специалист по кистевой хирургии
  
• Госпитализируются пациенты с обширной или осложненной раневой инфекцией (с повреждением сустава или сухожилия), при наличии факторов риска серьезных инфекционных осложнений, при инородных телах раны, инфицированной ране кисти или при неэффективности амбулаторной антибиотикотерапии
  
• Выписываются пациенты с неинфицированными ранами или с минимальными проявлениями раневой инфекции при условии повторного осмотра раны через 24 ч
  
• К осложнениям укушенных ран относят раневую инфекцию, тендосиновиит, септический артрит, остеомиелит, сепсис и массивную кровопотерю (при ранении крупных сосудов)
  
• Pasturella может вызывать сепсис, остеомиелит и септический артрит
  
• При инфицировании раны Capnocytophaga могут возникать сепсис, ДВС, почечная не-достаточность и эндокардит